Dirsek Çıkığı Tedavisi: Basit-Kompleks Ayrımı, Terrible Triad, LCL-MCL Onarımı, Koronoid ve Radius Başı Fiksasyonu Uzman Rehberi

Dirsek Çıkığı Nedir?

Dirsek çıkığı; ulno-humeral eklemin ve/veya radiokapitellar eklemin normal anatomik ilişkisinin kaybolmasıdır. Dirsek; humerus distali, ulna ve radius başının oluşturduğu üç bileşenli kompleks bir eklemdir. Ulno-humeral eklem menteşe hareketi (fleksiyon-ekstansiyon), radiokapitellar ve proksimal radioulnar eklem ise rotasyon (pronasyon-supinasyon) sağlar. Bu üç eklem tek bir kapsül içinde çalışır ve yalnızca birinin uyumsuzluğu bile fonksiyonu ciddi şekilde etkiler.

Dirsek çıkığı; erişkinde omuzdan sonra en sık çıkan ikinci büyük eklem, çocukta ise en sık çıkan eklemdir. Yıllık toplum insidansı 100.000’de 5-7 aralığındadır ve genç erkek popülasyonda pik yapar. Mekanizma genellikle uzatılmış el üzerine düşme (FOOSH) sırasında valgus + eksternal rotasyon + aksiyel yük zorlanmasıdır. Bu paternin sonucu; O’Driscoll’un tanımladığı ‘Horii circle’ modelinde ligamantöz yaralanmanın laterale başlayıp mediale doğru dört basamakta ilerlemesidir.

Klinik pratikte iki temel ayrım vardır: basit (yalnızca ligamantöz yaralanma) ve kompleks (kırık eşliğinde) dirsek çıkığı. Bu ayrım; 2026 klinik algoritmasının temel karar noktasıdır çünkü tedavi stratejisi, cerrahi endikasyon ve prognoz kökten farklıdır. Ortopedi Tedavisi editoryal ekibi olarak vurgularız ki bu içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır; klinik karar için mutlaka ortopedi- travmatoloji ve dirsek cerrahisi uzmanına başvurulmalı ve tedavi bireyselleştirilmelidir.

Anatomi ve Biyomekanik

Dirsek stabilitesi; statik ve dinamik stabilizatörlerin ortak çalışmasıyla sağlanır. Statik stabilizatörler; kemik geometri (ulno-humeral eklem ‘kilitlenmiş’ bir menteşe yapısıdır ve koronoid, olekranon ve trochlear çentiğin şekli birincil rol oynar), medial kollateral ligaman kompleksi (özellikle anterior bant – valgus stabilitesinin birincil sağlayıcısı), lateral kollateral ligaman kompleksi (özellikle LUCL – posterolateral rotasyon stabilitesinin birincil sağlayıcısı) ve anterior kapsüldür.

Dinamik stabilizatörler; ortak fleksör-pronatör kaslar (MCL’yi destekler), ortak ekstansör kaslar (LCL’yi destekler), triceps ve brakiyalis kaslarıdır. Radius başı; sekonder valgus stabilizatörü ve önemli bir aksiyel yük taşıyıcısıdır. MCL yetersizliğinde radius başı; birincil valgus stabilizatörüne dönüşür. Bu nedenle radius başının rezeksiyonu; MCL yetersizliği varlığında dirsek stabilitesini yıkar ve valgus/ longitudinal instabilite (Essex-Lopresti) tablosuna neden olur.

Koronoid; anterior kapsülün yapıştığı ve trochlear çentiğin ön duvarını oluşturan kritik bir kemik yapıdır. Küçük koronoid kırıkları bile posterior translokasyon ve posteromedial rotasyon instabilitesine yol açabilir. O’Driscoll’un tanımladığı ‘anteromedial faset’ kırığı; varus posteromedial rotational instability’nin (VPRI) merkez patolojisidir ve görünüşte küçük olsa da mutlaka fikse edilmelidir. ‘Horii circle’; yaralanma paterninin laterale başlayıp mediale ilerlediği modeldir: LCL/LUCL → anterior/posterior kapsül → MCL posterior bant → MCL anterior bant.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

Dirsek çıkığı; büyük eklem çıkıklarının %10-25’ini oluşturur ve omuzdan sonra erişkin nüfusun en sık çıkan büyük eklemidir. Çocuklarda ise en sık çıkan eklemdir. Yıllık toplum insidansı 100.000’de 5-7 aralığındadır; 10-20 yaş arası bir pik ve orta yaşta ikinci bir pik gösterir. Erkek/kadın oranı yaklaşık 2:1’dir. Basit çıkık; tüm dirsek çıkıklarının %60-75’ini oluşturur; kompleks çıkık ise %25-40 aralığındadır.

Yön açısından; posterior/posterolateral çıkık %90’ın üzerinde en sık görülen tiptir. Anterior çıkık; nadirdir ve olekranon kırığı ile birlikte transolekranon kırıklı çıkık şeklinde görülür. Medial, lateral ve divergent çıkıklar nadirdir. Risk faktörleri; spor katılımı (özellikle temaslı sporlar, jimnastik, güreş, tenis, atma sporları), yüksekten düşme, motorlu araç kazaları ve iş kazalarıdır. Beighton skoru >4/9 ile jeneralize ligaman laksitesi olan bireyler; hem primer çıkık hem kronik instabilite için risk altındadır.

Belirtiler ve Muayene

Akut posterior/posterolateral çıkıkta klasik klinik triad; şiddetli ağrı, deformite ve tam hareket kaybıdır. Kol; %30-40 fleksiyonda kilitlenir. Olekranon arkada ileri derecede belirginleşir ve ‘triangle sign’ bozulur (normalde medial epikondil, lateral epikondil ve olekranon 90° fleksiyonda eşkenar üçgen oluşturur; çıkıkta bu üçgen bozulur). Şişlik hızla gelişir; kapsül yırtığı nedeniyle dirsek çevresi ‘dolu’ hissedilir.

Nörovasküler muayene; her hastada mutlaka redüksiyon öncesi ve sonrası ayrı ayrı kayıt altına alınır. Ulnar sinir; en sık etkilenen sinirdir ve %10-15 sıklıkla neuropraksi görülür; küçük ve yüzük parmakta duyu kaybı, intrensek kas güçsüzlüğü ve Froment testi değerlendirilir. Median sinir; özellikle anterior interosseöz sinir (AIN) fonksiyonu ‘OK’ işareti ile değerlendirilir; nadiren redüksiyon sırasında eklem içine sıkışabilir ve açık cerrahi eksplorasyon gerektirir. Radial sinir; bilek ve parmak ekstansiyonu ile değerlendirilir. Brakiyal arter; %0.3-3 oranında yaralanır ve anterior çıkık, açık çıkık ve yüksek enerjili yaralanmalarda dışlanmalıdır; nabız kaybı veya asimetri BT anjiyografi endikasyonudur.

Kompartman sendromu; volar önkolda gerginlik, pasif parmak germede orantısız ağrı, parestezi ve nabız zayıflaması ile şüphelenilir; klinik tanıdır ve gerektiğinde intrakompartmantal basınç ölçümü ile desteklenir. Volkmann iskemik kontraktürü; tanısı atlanmış kompartman sendromunun geç dönem sonucudur ve çocuk suprakondil kırığı ve ileri düzey dirsek yaralanmalarında özellikle akılda tutulmalıdır.

Kronik instabilitede özel testler ön plandadır: pivot shift testi (supinasyonda valgus + aksiyel yük ile radius başının posterolateral subluksasyonu), lateral pivot shift apprehension testi (hasta uyanıkken; pozitiflik değeri daha yüksektir), tabure kalkma testi (chair push-up test – dirsekten kollara yaslanarak kalkmaya çalışırken apprehension) ve masaya destek testi (table-top relocation test) PLRI’yi değerlendirir. Valgus stres testi (0° ve 30° fleksiyonda); MCL yetersizliğini; gravity-assisted valgus stres testi (kol dış rotasyonda süpervize eklem açılışı) atma sporcularında hassastır.

Görüntüleme

İlk basamak; iki yönlü direkt grafidir (AP + lateral). Grafi ile çıkığın yönü, eşlik eden kırıklar (koronoid, radius başı, olekranon, humerus distali, medial- lateral epikondil) ve konsantriklik değerlendirilir. Lateral grafide radius başının kapitelluma anatomik hizası doğrulanmalıdır (radiokapitellar hat). Post- redüksiyon grafi; konsantrik redüksiyonun doğrulanmasında zorunludur. ‘Drop sign’ (ulnohumeral eklem aralığının >4 mm artışı); rezidüel instabilitenin göstergesidir ve stabiliteyi sağlayacak ek müdahaleyi (LCL onarımı, menteşeli eksternal fiksatör) zorunlu kılar.

BT; kompleks çıkıkta rutin ve altın standarttır. 3D rekonstrüksiyon ile koronoid kırığı O’Driscoll ve Regan-Morrey sınıflaması, anteromedial faset boyutu, radius başı Mason sınıflaması ve olekranon kırığı değerlendirilir. Koronoid anteromedial faset kırıklarının BT ile boyutu (mm olarak) doğrudan ölçülür; küçük görünen kırıkların gerçek boyutu ancak BT ile ortaya çıkar. MR; akut dönemde rutin değildir ancak kronik instabilite, rekonstrüksiyon planlaması ve atipik olgularda LCL/LUCL, MCL, ortak fleksör ve ekstansör tendon değerlendirmesi için standarttır. Fluoroskopi altında dinamik stres muayenesi; ameliyathanede sedasyon altında yapılan altın standart stabilite testidir ve cerrahi planı belirler.

2026 pratiğinde yapay zeka destekli otomatik dirsek stabilite skorlama sistemleri klinik karar destek sistemlerine entegre edilmiştir. 3D BT tabanlı otomatik koronoid volüm ölçümü, radius başı fragman analizi, MR tabanlı LUCL/MCL segmentasyonu ve terrible triad risk modelleri; deneyimli cerrahi merkezlerde standart hale gelmektedir.

Sınıflandırma: Basit ve Kompleks Çıkık

Basit dirsek çıkığı; kırık eşlik etmeyen, yalnızca ligamantöz ve kapsüler yaralanma ile karakterize çıkıktır. Kompleks çıkık; koronoid, radius başı, olekranon veya humerus distal kırıklarının eşlik ettiği yaralanmadır. Bu ayrım; 2026 klinik algoritmasının temel karar noktasıdır çünkü basit çıkıkta erken kontrollü hareket ile mükemmele yakın sonuç alınırken; kompleks çıkıkta cerrahi tedavi ve rekonstrüksiyon çoğunlukla zorunludur.

Yön açısından; posterior (en sık), posterolateral, medial, lateral, anterior ve divergent alt tipler vardır. Kompleks çıkığın alt tipleri arasında en sık görülen ve klinik önem taşıyanlar; terrible triad (posterolateral çıkık + radius başı kırığı + koronoid kırığı), varus posteromedial rotational instability (VPRI – koronoid anteromedial faset kırığı + LCL yırtığı), transolekranon kırıklı çıkık (olekranon kırığı ile birlikte ulnohumeral çıkık; proksimal radioulnar eklem korunmuştur – Bado benzeri değildir) ve Monteggia benzeri lezyonlar (ulna kırığı + radius başı çıkığı) şeklindedir. Her alt grup; kendine özgü stabilite paterni ve cerrahi tedavi algoritmasına sahiptir.

Akut Kapalı Redüksiyon

Akut çıkıkta hedef; hızlı, nazik ve nörovasküler açıdan güvenli redüksiyondur. İlk basamak; analjezi ve prosedürel sedasyon (fentanil + midazolam, ketamin, propofol – monitörizasyon eşliğinde). İntraartiküler lokal anestezi (%1 lidokain 10 ml); sedasyon ihtiyacını azaltan iyi bir alternatiftir. Kas spazmının azaltılması, redüksiyonun başarısını belirleyen en önemli faktördür.

Parvin tekniği; hasta pron pozisyonda, kol masadan aşağı sarkıtılmış olarak yerleştirilir. Hekim; el bileğini nazikçe aşağı doğru çeker (traksiyon) ve yerçekiminin de yardımıyla 3-5 dakika içinde spontan redüksiyon gerçekleşir. Bu teknik; en az travmatik yöntemlerden biridir ve tek başına uygulanabilir. Meyn-Quigley tekniği; hasta supin pozisyonda, kol 90° fleksiyonda; bir asistan humerus üzerinde karşı traksiyon yaparken hekim önkoldan longitudinal traksiyon uygular ve olekranonu palmar yönde iterek redüksiyonu sağlar. Hankin tekniği; supin pozisyonda, kol 90° fleksiyonda tavana dik tutulur; hekim önkoldan traksiyon yaparken diğer eliyle proksimal önkolu volar yöne bastırır.

Redüksiyon; genellikle klinik olarak duyulabilen bir ‘klunk’ sesi ve normal anatominin geri kazanılması ile fark edilir. Redüksiyon sonrası; nörovasküler muayene tekrarlanır ve grafi ile konsantrik redüksiyon doğrulanır. Fleksiyon-ekstansiyon ROM sedasyon altında kontrol edilir ve stabilite dokümante edilir. Post- redüksiyon 30-90° arası stabil fleksiyon aralığı klinik olarak ‘güvenli ark’ olarak kabul edilir. Stabil redüksiyon ile 5-7 gün kısa immobilizasyon ve ardından erken aktif ROM standarttır. Konsantrik olmayan redüksiyon; osteokondral fragman veya median sinir sıkışması nedeniyle olabilir ve BT ile araştırılıp gerekirse cerrahi açılım yapılır.

Basit Dirsek Çıkığı

Basit çıkık; kırık eşliğinde olmayan ve yalnızca ligamantöz-kapsüler yaralanmayla karakterize çıkıktır. Yönetim genellikle nonoperatiftir. Redüksiyon sonrası kısa süreli (5-7 gün) posterior atel ile immobilizasyon ardından erken aktif kontrollü ROM protokolü uygulanır. 3 haftayı geçen immobilizasyon; kalıcı hareket kaybı riskini belirgin artırır. Aksiller uzun kol atel yerine, dirsek 90° fleksiyonda kısa süreli kol askısı çoğunlukla yeterlidir.

Ancak son yıllarda basit çıkığın da her zaman ‘basit’ olmadığı gösterilmiştir. MR ile değerlendirildiğinde basit çıkıkların büyük çoğunluğunda LCL ve MCL yırtığı ve fleksör-ekstansör kas yaralanması saptanır. Bu nedenle post-redüksiyon dinamik fluoroskopik stres muayenesi ile persistant instabilite değerlendirilir. Konsantrik redüksiyon sağlanamayan, ‘drop sign’ olan veya 60° fleksiyondan az bir açıda tekrar subluksasyon olan hastalarda erken cerrahi (LCL sütür ankraj onarımı) endikasyonu vardır. Cerrahi eşiği son yıllarda düşmüştür ve seçilmiş genç aktif hastada ‘erken primer onarım’ giderek daha fazla önerilmektedir çünkü erken hareketin faydası daha erken kazanılır ve rezidüel semptomlar azalır.

Terrible Triad

Terrible triad; posterior/posterolateral dirsek çıkığı + radius başı kırığı + koronoid kırığının birlikte olduğu kompleks yaralanmadır. Adını; Hotchkiss’in vurguladığı üzere tedavi edilmediğinde kronik instabilite, sertlik, kaynamama ve artrozla sonuçlanabilen zor bir kombinasyon olmasından alır. 2026 pratiğinde tedavi cerrahidir ve sıralı bir algoritma izler.

Cerrahi sıralama şu şekildedir: (1) Kocher (posterolateral) yaklaşımı ile eklem açılır; hematom boşaltılır ve radius başı değerlendirilir; parçalı ve tamir edilemeyen olguda metal radius başı protezi ile değiştirilir (radius başı rezeksiyonu KESİNLİKLE önerilmez – valgus stabilitesi ve aksiyel yük taşıması kaybolur; Essex-Lopresti tablosuna zemin hazırlar). (2) Koronoid kırığı; anterior kapsül ile birlikte transosseöz sütür veya sütür ankraj (lasso tekniği) ile onarılır. Küçük görünen koronoid parçaları bile anterior kapsül ile birlikte anatomik pozisyona getirilmelidir. (3) LCL kompleksinin lateral epikondül izometrik noktasında sütür ankraj (2 adet) ile onarılması; bu adım stabilitenin merkezidir. Ortak ekstansör tendon origin’i de onarılır. (4) Bu üç adımdan sonra dirsek ROM ve stabilite testi yapılır; 30-130° arasında konsantrik redüksiyon korunuyorsa medial girişim gerekmez. Rezidüel instabilite varsa; MCL onarımı (medial ‘over-the-top’ girişim ile) veya menteşeli eksternal fiksatör uygulanır.

Post-op erken kontrollü hareket (48-72 saat içinde) heterotopik ossifikasyon ve sertlik önleme açısından kritiktir. Overhead pozisyonda aktif ROM; yerçekimini redüksiyona yardımcı olarak kullanır ve varus stresini azaltır. Modern kanıta dayalı serilerde terrible triad hastalarının %85-90’ında memnun edici sonuçlar bildirilmiştir; heterotopik ossifikasyon %10-20 ve sertlik %10-15 aralığında rapor edilmektedir.

Varus Posteromedial Rotational Instability

Varus posteromedial rotational instability (VPRI); koronoid anteromedial faset kırığı + LCL yırtığı ile karakterize kompleks bir dirsek instabilite paternidir ve O’Driscoll tarafından tanımlanmıştır. Klasik mekanizma; dirseğe varus stresi ve aksiyel yükle birleşen posteromedial rotasyondur. Direkt grafide görünüm silik olabilir; küçük koronoid kırığı ve medial olekranon subluksasyonu gözden kaçırılabilir. BT ile 3D rekonstrüksiyon vazgeçilmezdir.

Tedavi; koronoid anteromedial faset fragmanının medial girişim (Taylor-Scham) veya ‘over-the-top’ yaklaşımı ile mini-vidalar veya küçük plak ile anatomik olarak fikse edilmesi ve LCL kompleksinin lateral epikondüle sütür ankraj ile onarımıdır. Fragman; küçük görünse bile mutlaka fikse edilmelidir çünkü ihmal edilirse kronik posteromedial rotational instability, medial eklem aralığının erken artrozu ve dirsek fonksiyon kaybı gelişir. Post-op erken kontrollü hareket ve rehabilitasyon aynı prensipler ile yürütülür.

Koronoid Kırıkları

Koronoid; dirsek stabilitesinde kritik rol oynayan ‘buttress’ (destek) yapıdır. Regan-Morrey sınıflaması; yatay yönde fragman yüksekliğine göre üç tiptir. Tip I (koronoid ucu kopması), Tip II (koronoidin <%50 kısmı), Tip III (koronoidin >%50 kısmı). Modern O’Driscoll sınıflaması; koronoidin üç alt bölgesine (uç, anteromedial faset, taban) göre yaralanmayı değerlendirir ve klinik olarak daha faydalıdır.

Tedavi kararı; kırığın boyutu, tipi ve eşlik eden yaralanmaya bağlıdır. İzole Regan-Morrey Tip I koronoid uç kırığı; ligamantöz yaralanma olmaksızın sıklıkla nonoperatif tedavi edilir. Terrible triad içindeki uç kırığı; anterior kapsül ile birlikte sütür lasso tekniği ile onarılır. O’Driscoll anteromedial faset kırığı; küçük görünse bile mutlaka fikse edilir; VPRI’nin kilit taşıdır. Regan-Morrey Tip II-III (koronoid tabanı) kırıkları; mini plak veya vida ile fikse edilir; kaybolmuş segment varlığında ise iliak kanat greft veya olekranon uç greft ile ‘buttress’ rekonstrüksiyonu uygulanır. Kronik olguda koronoid rekonstrüksiyonu; osteokondral allograft veya otogreft (olekranon ucu, iliak kanat) ile yapılır.

Radius Başı Kırıkları

Radius başı; dirseğin sekonder valgus stabilizatörü ve önemli bir aksiyel yük taşıyıcısıdır. Mason sınıflaması; Tip I (deplase olmamış), Tip II (>2 mm deplase, tek fragman), Tip III (parçalı kırık), Tip IV (çıkıkla birlikte) şeklindedir. Broberg-Morrey modifikasyonu; fragman sayısı ve eklem yüzeyi tutulumunu detaylandırır.

Tedavi kararı; Mason Tip I için nonoperatif ve erken hareket (5-7 gün geçici immobilizasyon sonrası aktif ROM). Tip II için ORIF; mini-vidalar, headless kompresyon vidalar veya küçük plak (‘safe zone’ – proksimal radioulnar eklem rotasyonu ile temas etmeyen 90-110°lik güvenli alan) ile yapılır. Tip III için; tamir edilebilir ise ORIF, tamir edilemez ise metal radius başı protezi altın standarttır. Silastik protez; artık kullanılmamaktadır (parçalanma ve silikoz kaynaklı sinovit riski). Radius başı rezeksiyonu; ancak izole basit kırık ve yaşlı düşük fonksiyonel talep hastada değerlendirilebilir; eşlik eden ligamantöz yaralanma varlığında KESİNLİKLE yapılmamalıdır çünkü valgus ve longitudinal instabilite (Essex-Lopresti) tablosuna neden olur.

Metal radius başı protezi; monopolar veya bipolar tasarım, çimentolu veya çimentosuz uygulama seçenekleri vardır. Protez boyutlaması; kritiktir – ‘overstuffed’ (aşırı büyük) protez lateral eklem aralığında artışa, kapitellar aşınmaya ve ağrılı harekete yol açar. Doğru protez; kapitellum ile eklem aralığı korunacak şekilde, orijinal radius başı kalınlığını aşmayacak biçimde seçilir. 2026 pratiğinde 3D baskılı hasta özelinde protez uygulaması araştırma aşamasındadır ve seçilmiş merkezlerde klinik pilot olarak kullanılmaktadır.

Monteggia Benzeri Varyasyonlar

Monteggia lezyonu; klasik olarak proksimal ulna kırığı ile birlikte radius başı çıkığı olarak tanımlanır ve Bado sınıflaması (Tip I-IV) ile değerlendirilir. Erişkin Monteggia lezyonu; sıklıkla Bado Tip II (posterior yönde radius başı çıkığı) ile görülür ve proksimal ulnanın metafizinde parçalı kırık, koronoid tutulumu ve LCL yırtığı ile ilişkilidir. Bu tablo bazen ‘Monteggia benzeri lezyon’ veya ‘complex Monteggia’ olarak adlandırılır.

Tedavi; anatomik ulna redüksiyonu ve LCP (locking compression plate) ile stabil plak fiksasyonudur. Ulna anatomisinin (özellikle proksimal ulnanın doğal eğrilikleri – ‘varus’ ve ‘apex-dorsal’) restorasyonu; radius başının otomatik olarak yerine oturmasını sağlar. Koronoid kırığı ve LCL yırtığı; standart algoritma ile onarılır. Transolekranon kırıklı çıkık; Monteggia’dan farklıdır çünkü proksimal radioulnar eklem korunmuş; ulnohumeral çıkık ve olekranon kırığı vardır; tedavisi anatomik ORIF ve arka plak fiksasyonudur ve prognozu genelde iyidir.

LCL/LUCL ve MCL Onarımı

Lateral kollateral ligaman kompleksi (LCL); radial kollateral ligaman (RCL), anüler ligaman ve lateral ulnar kollateral ligaman (LUCL) alt bileşenlerinden oluşur. LUCL; posterolateral rotasyon stabilitesinin birincil sağlayıcısıdır ve dirsek instabilitesinde merkez patolojidir. LCL yırtığı; genellikle lateral epikondül insersiyosundan avulsiyon şeklindedir ve primer onarım için idealdir.

Cerrahi teknik; Kocher yaklaşımı (anconeus ile ECU arası) ile lateral epikondül izometrik noktası belirlenir – yaklaşık lateral epikondülün merkezidir ve radiokapitellar rotasyon aksının uzantısındadır. İzometrik noktaya 2 adet sütür ankraj yerleştirilir ve LUCL fibrilleri (ve genellikle ortak ekstansör tendon origin’i de) supinatör kresti ve ulnaya doğru ‘tension-band’ yapılarak dikilir. Kronik olguda LUCL yetersizliği; palmaris longus, semitendinosus veya gracilis tendon grefti ile ‘docking’ tekniği veya klasik ‘yugular’ rekonstrüksiyon ile tedavi edilir.

Medial kollateral ligaman (MCL) kompleksi; anterior bant (valgus stabilitesinin birincil sağlayıcısı), posterior bant ve transvers bant’tan oluşur. MCL yırtığı; genellikle akut dirsek çıkığında proksimal (humerus tarafı) avulsiyon şeklindedir. Terrible triad’da lateral onarım sonrası stabilite yeterliyse MCL onarımına gerek olmayabilir. Ancak rezidüel valgus instabilitesi varsa; medial ‘over-the-top’ yaklaşımı ile MCL primer sütür ankraj onarımı yapılır.

Fırlatıcı sporcularda kronik valgus overload’a bağlı MCL yetersizliği; Tommy John prosedürü olarak bilinen MCL rekonstrüksiyonu ile tedavi edilir. Klasik Jobe tekniği; palmaris longus veya gracilis grefti ile humerus ve ulnada ‘figure-of-8’ tüneller açılarak yapılır. Modern varyasyonları; ‘docking’ tekniği (Altchek tarafından modifiye – daha az kemik tüneli, daha stabil fiksasyon) ve ‘DANE TJ’ (Rohrbough – docking + ulna interference vida) tekniğidir. Fırlatıcı sporcuda ‘return to throwing’ 12-15 ay, ‘return to competition’ 16-24 ay olarak planlanır.

Menteşeli Eksternal Fiksatör

Menteşeli eksternal fiksatör; dirseğin ulnohumeral eklem rotasyon aksını (kapitellumun merkezinden geçen aksis) taklit eden bir dış çerçeve sistemidir. Endikasyonlar; (1) kompleks çıkık sonrası tüm iç onarım prosedürlerine rağmen persistent instabilite; (2) kronik dirsek çıkığı sonrası rekonstrüksiyon; (3) yaygın kemik defekti ve çok bileşenli yaralanma; (4) osteoporozda anchor tutulumunun yetersizliği şeklindedir. Menteşe aksisi; kapitellumun merkezinden fluoroskopik olarak doğru şekilde belirlenmelidir; yanlış aks yerleşimi; anormal ROM ve kapsül-eklem yükü artışına yol açar.

Menteşeli fiksatör; 4-6 hafta korunur ve bu süre boyunca hasta erken kontrollü ROM egzersizlerini güvenle yapabilir. Komplikasyonlar; pin tract enfeksiyonu (%10-20), radial sinir yaralanması (%1-3 – proksimal humerus pin yerleşiminde risk), aksisin yanlış belirlenmesine bağlı stiffness ve fiksatör gevşemesidir. Modern dizayn eksternal fiksatörler; daha küçük profil, dinamik kompresyon ve internal ‘hinge’ komponentleriyle klinik pratikte daha rahat kullanım sunmaktadır. Bazı yeni nesil ‘internal joint stabilizer’ (IJS) implantlar; eksternal fiksatörün benzer stabilite avantajını cilt altında sunar; ancak henüz uzun dönem sonuçlar sınırlıdır.

Kronik İnstabilite ve Rekonstrüksiyon

Kronik dirsek instabilitesi; ihmal edilmiş veya yetersiz tedavi edilmiş akut çıkığın geç dönem sonucudur. En sık tip; posterolateral rotasyon instabilitesi (PLRI) ve LUCL yetersizliğidir. Klinik olarak; tekrarlayan subluksasyon, ‘catching-locking’ hissi, güvensizlik ve dirseğin masaya yaslanarak ağırlık taşıma zorluğu ile ortaya çıkar. Muayenede; pivot shift testi, tabure kalkma testi ve masaya destek testi tanısaldır. MR ile LUCL, LCL kompleksi, MCL ve tendon patolojileri değerlendirilir.

Tedavi; primer LUCL onarımı erken dönemde başarılı olabilir; kronik olguda LUCL rekonstrüksiyonu (palmaris longus, gracilis veya semitendinosus tendon grefti ile ‘docking’ tekniği) altın standarttır. Docking; humerus lateral epikondülün izometrik noktasında blind bir tünel ve ulna supinatör kresti üzerinde bir kemik tüneli açılarak grefin gerilerek dikilmesidir. Modifikasyonları; ‘yugular’ (Nestor-O’Driscoll), ‘quad-strand’ ve ‘triangular loop’ teknikleridir. Sonuçlar; iyi seçilmiş hastada %85-90 memnuniyet ve spora dönüş ile eskortludur.

Medial dirsek instabilitesinin kronik varyantı; fırlatıcı sporcularda tekrarlayan valgus overload’a bağlıdır ve MCL rekonstrüksiyonu (Tommy John, docking, DANE) ile tedavi edilir. Tommy John prosedürü sonrası fırlatıcı sporcularda spora dönüş oranı 12-24 ayda %80-85 olarak bildirilir; ancak dönüş öncesindeki seviyeye ulaşmak her zaman garanti değildir ve bireysel değişkenlik yüksektir.

Rehabilitasyon ve Spora Dönüş

Dirsek çıkığı sonrası rehabilitasyon dört evre üzerine kurulur. (1) Evre 1 (0-2 hafta) – ödem-ağrı kontrolü, kısa süreli koruma (5-7 gün basit çıkıkta; kompleks çıkıkta stabilite üzerine 48-72 saatte erken aktif ROM), overhead pozisyonda aktif ROM (yerçekimi yardımlı), pronasyon-supinasyon başlangıcı. (2) Evre 2 (2-6 hafta) – progresif aktif ROM, hafif izometrik güçlendirme (deltoid, biceps, triceps), skapular stabilizasyon, propriosepsiyon başlangıcı. (3) Evre 3 (6-12 hafta) – dirençli güçlendirme (theraband, serbest ağırlık), kapalı kinetik zincir egzersizleri, fırlatma sporcularında ‘interval throwing programı’ başlangıcı. (4) Evre 4 (3-6 ay) – spora özgü teknik antrenman, temaslı ve overhead spor progresyonu, tam ROM ve simetrinin sağlanması.

‘Return to sport’ (RTS) kararı; ROM simetri >%90, izokinetik güç simetri >%90, ağrısız hareket, fonksiyonel testler (tek kollu push-up, spor spesifik testler) ile verilir. Basit çıkık sonrası temas dışı sporlara dönüş 6-8 hafta; temas sporlarına dönüş 3-4 aydır. Terrible triad ve kompleks çıkık sonrası temas dışı sporlara dönüş 4-6 ay; temas sporlarına dönüş 6-9 ay olarak planlanır. Fırlatıcı sporcularda Tommy John sonrası ‘return to throwing’ 12-15 ay, ‘return to competition’ 16-24 aydır.

2026 pratiğinde giyilebilir dirsek IMU sensörleri; ROM, taşıma açısı, simetri ve fırlatıcı sporcularda bilek ve dirsek açısal hızının objektif takibinde standart olmuştur. Tele-rehabilitasyon; özellikle uzak bölge hastalarında etkin bir seçenek olarak ilerlemektedir. VR/AR tabanlı nöromusküler antrenman; hasta motivasyonu ve propriosepsiyon geliştirmesinde etkilidir.

Komplikasyonlar ve Heterotopik Ossifikasyon Önlenmesi

Dirsek çıkığı sonrası en sık komplikasyonlar; sertlik (hareket kaybı), heterotopik ossifikasyon (HO), rekürren instabilite, nörovasküler yaralanma, artroz ve dirsek deformitesidir. Sertlik; dirsek çıkığının en yaygın rezidüel sorunudur; erken hareket ile önemli ölçüde azaltılır. Ekstansiyon kaybı; en sık görülen sertlik türüdür (30° kaybı fonksiyon açısından önemlidir ve ‘kapı çalma’, ‘saç tarama’ gibi günlük aktiviteleri etkiler).

Heterotopik ossifikasyon (HO); dirsek çevresinde %3-56 sıklıkla görülür; kompleks çıkık, kafa travması, yanık, uzun süreli immobilizasyon ve gecikmiş cerrahi ile risk artar. Klinik anlamlı HO; %10-20 aralığındadır ve hareket kısıtlanması nedeniyle olabilir. Önleme; erken hareket, indometazin 25 mg 3x1 (6 hafta – NSAİİ profilaksisi) ve yüksek riskli olguda (özellikle kafa travması) düşük doz radyoterapi (700 cGy, tek fraksiyon post-op 72 saat içinde) ile yapılır. Yerleşmiş HO; 6-12 ayda matüre olduktan sonra cerrahi eksizyon ile tedavi edilir ve nüksü önlemek için post-op indometazin veya radyoterapi tekrarlanır.

Ulnar sinir neuropraksi; %10-15 sıklıkla görülür ve genellikle 3-6 ayda kendiliğinden düzelir; persistant semptomda ulnar sinir dekompresyonu ve gerekirse anteriorda transpozisyon endikedir. Median sinir ‘entrapment’; nadir ancak ciddi bir komplikasyondur; redüksiyon sırasında sinirin eklem içine sıkışması akut şiddetli ağrı ve motor kayıp ile ortaya çıkar ve cerrahi eksplorasyon gerektirir. Persistant instabilite ve rekürren çıkık; %1-2 basit çıkıkta, %10-20 kompleks çıkıkta görülür ve rekonstrüksiyon endikasyonu oluşturur. Post-travmatik artroz; kompleks çıkıkta %5-15 sıklıkla gelişir ve tedavisi konservatiften interpozisyon artroplastisi veya total dirsek protezine kadar uzanır.

Yapay Zeka ve 2026 Klinik Pratiği

Yapay zeka; dirsek çıkığı tanı, karar ve tedavi süreçlerinde çok katmanlı entegre edilmiştir. Direkt grafide otomatik çıkık tanısı, redüksiyon kalitesi ve ‘drop sign’ tespiti; özellikle küçük koronoid kırıklarının atlanmaması açısından erken uyarı sağlayan modeller klinik akışa girmiştir. BT tabanlı otomatik koronoid volüm ölçümü, radius başı fragman analizi ve O’Driscoll/Mason sınıflamasının otomatik yapılması; standardizasyonu artırır ve gözlemci farkını azaltır.

MR tabanlı LUCL, MCL, ortak fleksör ve ekstansör tendon lezyonlarının otomatik segmentasyonu; kronik instabilitede planlamayı hızlandırır. Terrible triad ve varus posteromedial rotational instability risk modelleri; klinisyene ‘karar köprüsü’ olarak sunulan destek sistemleridir. 3D baskılı hasta özelinde koronoid rekonstrüksiyon rehberleri ve navigasyon destekli radius başı protez yerleşimi; teknik zorluğu azaltır ve komplikasyon oranını düşürür. Rehabilitasyon fazında giyilebilir dirsek IMU sensörleri ile ROM, taşıma açısı ve simetri takibi; RTS kararlarını objektifleştirir.

Türkiye’de 2026 pratiğinde ‘AI-augmented’ dirsek cerrahisi merkezleri; algoritma doğruluğunun lokal validasyonu, KVKK uyumu ve şeffaf hasta bilgilendirmesi ile ilerlemektedir. Yapay zeka; ortopedi ve dirsek cerrahisi uzmanının yerine geçmeyen bir karar destek katmanıdır; klinik yargı, hasta güvenliği ve etik değerler her zaman önceliklidir. Uzmanlık dışı içerik ve öneriler; bu rehberin editoryal ilkelerine göre değerlendirilmeli ve mutlaka bir ortopedi uzmanı eşliğinde uygulanmalıdır.

Sık Sorulan Sorular

• Dirsek çıkığı nedir?

  Dirsek çıkığı; ulno-humeral ve/veya radiokapitellar eklemin normal anatomik ilişkisinin kaybolmasıdır. Dirsek; omuzdan sonra erişkinde en sık çıkan ikinci büyük eklem, çocukta ise en sık çıkan eklemdir. Yıllık toplum insidansı 100.000’de 5-7 aralığındadır ve genç erkek popülasyonda pik yapar. Mekanizma genellikle uzatılmış el üzerine düşme (FOOSH) sırasında valgus + posterolateral rotasyon zorlanmasıdır. Dirsek çıkığı; yalnızca eklem uyumsuzluğunun bir görüntüsü değil; kapsül, lateral kollateral ligaman kompleksi (LCL/LUCL), medial kollateral ligaman (MCL), fleksör-pronatör kaslar, koronoid, radius başı ve bazen humerus distali kırıklarının birlikte oluşturduğu bir spektrum yaralanmadır. Bu nedenle ‘basit’ (yalnızca ligamantöz) ve ‘kompleks’ (kırık eşliğinde) dirsek çıkığı ayrımı 2026 pratiğinde temel karar noktasıdır.

• Dirsek çıkığı belirtileri nelerdir?

  Klasik klinik triad; şiddetli ağrı, deformite ve tam hareket kaybıdır. Posterior çıkıkta olekranon arkada belirginleşir, ‘triangle sign’ (medial epikondil-lateral epikondil-olekranon üçgeni) bozulur. Kol; %30-40 fleksiyonda kilitlenir; pasif ve aktif hareket denemesi şiddetli ağrıya yol açar. Şişlik hızla gelişir; hematom ve kapsül yırtığı nedeniyle dirsek çevresi ‘dolu’ hissedilir. Nörovasküler muayene her hastada zorunludur: ulnar sinir (küçük ve yüzük parmakta duyu, intrensek kas gücü), median sinir (özellikle anterior interosseöz sinir – ‘OK’ işareti), radial sinir (bilek ekstansiyonu) ve brakiyal-radial-ulnar arter nabızları kayıt altına alınır. Brakiyal arter yaralanması nadirdir (%0.3-3) ancak açık çıkık, anterior çıkık ve yüksek enerjili yaralanmalarda dışlanmalıdır. Kompartman sendromu; volar önkolda gerginlik, pasif germede ağrı ve parestezi ile şüphelenilir; ölçüm ve gerektiğinde fasciotomi endikedir.

• Dirsek çıkığı hangi görüntüleme ile değerlendirilir?

  İlk basamak; iki yönlü direkt grafidir (AP + lateral). Yaralanma paterni ve ilişkili kırıkların taranmasında bilgisayarlı tomografi (BT) altın standarttır ve özellikle koronoid kırıklarının O’Driscoll ve Regan-Morrey sınıflaması, radius başı kırıklarının Mason sınıflaması, humerus distal kırıkları ve olekranon kırıklarının değerlendirilmesinde vazgeçilmezdir. MR; akut dönemde rutin değildir ancak kronik instabilitede ve rekonstrüksiyon planlamasında LCL/LUCL, MCL, ortak fleksör ve ekstansör tendonların değerlendirilmesi için kullanılır. Post-redüksiyon grafi ile konsantrik redüksiyon doğrulanmalıdır; ‘drop sign’ (ulnohumeral eklem aralığının >4 mm artışı) rezidüel instabilitenin göstergesidir ve stabilite gerektiren müdahaleyi zorunlu kılar. 2026 pratiğinde YZ destekli otomatik dirsek stabilite skorlama (3D BT tabanlı koronoid volüm ölçümü, radius başı kayıp oranı ve kapsülo-ligamantöz yaralanma öngörüsü) klinik karar destek sistemlerine entegre edilmiştir.

• Basit ve kompleks dirsek çıkığı arasındaki fark nedir?

  Basit dirsek çıkığı; kırık eşlik etmeyen, yalnızca ligamantöz ve kapsüler yaralanma ile karakterize çıkıktır ve tüm dirsek çıkıklarının yaklaşık %60-75’ini oluşturur. Kompleks çıkık; koronoid, radius başı, olekranon veya humerus distali kırıklarının eşlik ettiği yaralanmadır. Bu ayrım temel karar noktasıdır çünkü basit çıkıkta erken kontrollü hareket ile mükemmele yakın sonuç alınırken; kompleks çıkıkta cerrahi tedavi ve rekonstrüksiyon çoğunlukla zorunludur. Kompleks çıkığın klasik alt grupları; ‘terrible triad’ (posterolateral çıkık + radius başı kırığı + koronoid kırığı), ‘varus posteromedial rotational instability’ (koronoid anteromedial faset kırığı + LCL yırtığı), transolekranon kırıklı çıkık ve Monteggia benzeri varyasyonlardır. Her alt grup; kendine özgü stabilite paterni ve tedavi algoritmasına sahiptir.

• Terrible triad nedir ve nasıl tedavi edilir?

  Terrible triad; posterior/posterolateral dirsek çıkığı + radius başı kırığı + koronoid kırığının birlikte olduğu kompleks yaralanmadır. Adını; tedavi edilmediğinde kronik instabilite, sertlik ve artrozla sonuçlanabilen zor bir kombinasyon olmasından alır. 2026 pratiğinde tedavi cerrahidir ve sıralı bir algoritma izler: (1) Radius başının değerlendirilmesi ve tamir edilemiyorsa metal radius başı protezi ile değiştirilmesi (rezeksiyon KESİNLİKLE önerilmez – valgus stabilitesi kaybolur); (2) Koronoid kırığının anterior kapsülle birlikte sütür ankraj veya lasso tekniği ile onarımı (özellikle O’Driscoll Tip I-II); (3) LCL kompleksinin lateral epikondüle sütür ankraj ile onarımı; (4) Stabilite testinden sonra rezidüel instabilite varsa MCL onarımı veya menteşeli eksternal fiksatör uygulanması. Post-op erken kontrollü hareket (48-72 saat içinde) heterotopik ossifikasyon ve sertlik önleme açısından kritiktir.

• Dirsek çıkığı sonrası erken hareket neden önemlidir?

  Dirsek; vücutta en hızlı sertleşen büyük eklemdir ve 3 haftadan uzun immobilizasyon kalıcı hareket kaybına yol açabilir. Kapsül; dirseğin ön ve arka yüzünde ince ve gerilebilir yapıdadır; ancak yaralanma sonrası hemartroz ve inflamasyon fibrozis ile hızlı kısalır. Bu nedenle basit çıkıkta redüksiyon sonrası maksimum 5-7 gün immobilizasyon ve ardından kontrollü aktif ROM erken başlanmalıdır. Kompleks çıkık sonrası cerrahi rekonstrüksiyon; ‘stabilite üzerine erken hareket’ ilkesine dayanır ve post-op 48-72 saat içinde stabilite izin verdiği pozisyonda kontrollü aktif fleksiyon-ekstansiyon başlanır. Heterotopik ossifikasyon (HO); dirsek çevresinde %3-56 sıklıkla görülür ve immobilizasyon süresi ile doğru orantılıdır; erken hareket, NSAİİ profilaksisi (indometazin 6 hafta) ve gerekirse düşük doz radyoterapi ile önlenir. 2026 pratiğinde giyilebilir dirsek sensörleri ROM takibi ve hasta uyumunu objektifleştirmektedir.

• Dirsek çıkığında hangi ligamanlar yaralanır?

  Klasik olarak dirsek çıkığı O’Driscoll’un tanımladığı ‘Horii circle’ paterninde ilerler: yaralanma laterale başlar ve medial yöne doğru dört basamakta ilerler. (1) Lateral kollateral ligaman kompleksinin (özellikle lateral ulnar kollateral ligaman – LUCL) lateral epikondüldeki avulsiyonu – Bu; posterolateral rotasyon instabilitesinin (PLRI) merkez patolojisidir. (2) Anterior ve posterior kapsül yırtığı. (3) Medial kollateral ligamanın (MCL) posterior bandının yırtılması; anterior bant henüz sağlam olabilir. (4) MCL anterior bandının yırtılması ile tam çıkık gerçekleşir. Bu paternin bilinmesi; cerrahi tamir sırasına klinik rehberlik sağlar (‘lateral first’ ilkesi). LUCL yeterli onarımı sonrası çoğu hasta MCL onarımına gerek duymadan stabildir; ancak stabilite testi ile karar mutlaka pozisyona özel doğrulanmalıdır.

• Radius başı kırığı dirsek çıkığında nasıl tedavi edilir?

  Radius başı; dirseğin sekonder valgus stabilizatörü ve önemli bir aksiyel yük taşıyıcısıdır. MCL yetersizliğinde radius başı; birincil valgus stabilizatörüne dönüşür. Bu nedenle kompleks dirsek çıkığında (özellikle terrible triad ve valgus instabilitesinde) radius başı KESİNLİKLE korunmalıdır. Mason sınıflaması; Tip I (deplase olmamış), Tip II (2 mm’den fazla deplase, tek fragman), Tip III (parçalı kırık), Tip IV (çıkıkla birlikte) şeklindedir. Tedavi; Mason Tip I için nonoperatif ve erken hareket; Tip II için ORIF (mini-vidalar veya headless kompresyon vidalar); Tip III için tamir edilebilirse ORIF, tamir edilemezse metal radius başı protezi; Tip IV için altta yatan çıkık paternine göre bireyselleştirilmiş yaklaşım. Radius başı rezeksiyonu; izole basit kırıkta seçilmiş yaşlı hastada uygun olabilir; ancak eşlik eden ligamantöz yaralanma varlığında KESİNLİKLE önerilmez çünkü valgus ve longitudinal instabilite (Essex-Lopresti) gelişme riski çok yüksektir.

• Kronik dirsek instabilitesi nasıl tedavi edilir?

  Kronik dirsek instabilitesi; genellikle konservatif tedavi ile geçmeyen tekrarlayan çıkık, subluksasyon veya ‘catching-locking’ semptomu ile ortaya çıkar. Posterolateral rotasyon instabilitesi (PLRI); en sık kronik dirsek instabilite tipidir ve LUCL yetersizliğine bağlıdır. Klinik olarak; pivot shift testi, posterolateral rotasyon apprehension testi ve tabure kalkma testi (chair push-up test) ile tanı konur. Tedavi; primer LUCL onarımı erken dönemde başarılı olabilir; kronik olguda ise LUCL rekonstrüksiyonu (palmaris longus veya semitendinosus tendon grefti ile ‘docking’ tekniği) altın standarttır. Medial dirsek instabilitesi (özellikle valgus overload olan fırlatıcı sporcularda); MCL rekonstrüksiyonu (‘Tommy John’ prosedürü, docking veya DANE tekniği) ile tedavi edilir. 2026 pratiğinde artroskopik yardımlı ligaman rekonstrüksiyon teknikleri gelişmekte ve seçilmiş olgularda açık cerrahiye alternatif olarak sunulmaktadır.

• Yapay zeka dirsek çıkığı tedavisinde nasıl kullanılıyor?

  Yapay zeka; dirsek çıkığı tanı ve tedavi süreçlerinde çok katmanlı entegre edilmiştir. (1) Direkt grafide otomatik çıkık tanısı, redüksiyon kalitesi ve ‘drop sign’ tespiti; (2) BT tabanlı otomatik koronoid volüm ölçümü, radius başı fragman analizi ve O’Driscoll/Mason sınıflamasının otomatik yapılması; (3) MR tabanlı LUCL, MCL, ortak fleksör ve ekstansör tendon lezyonlarının otomatik segmentasyonu; (4) Terrible triad ve varus posteromedial instabilite risk modelleri ile cerrahi karar destek sistemleri; (5) 3D baskılı hasta özelinde koronoid rekonstrüksiyon rehberleri ve navigasyon destekli radius başı protez yerleşimi; (6) Rehabilitasyon fazında giyilebilir dirsek IMU sensörleri ile ROM, taşıma açısı ve simetri takibi; (7) VR/AR tabanlı nöromusküler antrenman ve ‘return to sport’ karar destek sistemleri. Yapay zeka; ortopedi uzmanının yerine geçmeyen bir klinik karar köprüsüdür ve klinik yargı, hasta güvenliği ve etik değerler her zaman önceliklidir.