Diz Çıkığı Tedavisi: Schenck Sınıflaması, ACL-PCL-PLC Rekonstrüksiyonu, Vasküler Kurtarma ve Yapay Zeka Destekli 2026 Uzman Rehberi

Diz Çıkığı Nedir?

Diz çıkığı (tibiofemoral dislokasyon); tibia ve femur eklem yüzeylerinin normal anatomik ilişkisini tamamen kaybettiği, klasik olarak en az iki ana bağın (ACL ve PCL) yırtıldığı, uzuv ve yaşam tehdidi taşıyabilen bir acil ortopedi-travmatoloji tablosudur. Gerçek insidans %0.02 civarında bildirilse de spontan redüksiyon nedeniyle olguların önemli bir bölümü acil serviste ‘kapalı’ diz olarak değerlendirilir; bu grup, tanı gecikmesi nedeniyle en yüksek nörovasküler komplikasyon riskini taşır. Bu nedenle diz çıkığı; yalnızca radyolojik olarak ‘çıkık’ görülen olgular değil, MR ve klinik ile en az iki bağın tam yırtığı gösterilen tüm multi-ligament diz yaralanmaları olarak tanımlanmalıdır.

Diz çıkığı; yüksek enerjili (motorlu taşıt kazası, yüksekten düşme, spor teması) veya düşük enerjili (obez hastada basit düşme, ‘ultra-low-velocity’) mekanizma ile oluşur. Klasik olarak çıkık; tibianın femura göre yön aldığı düzleme göre anterior, posterior, medial, lateral ve rotasyonel olarak sınıflandırılır; anterior çıkık hiperekstansiyon, posterior çıkık ‘dashboard’ mekanizması ve rotasyonel çıkık pivot yaralanması ile ilişkilidir. Rotasyonel posterolateral çıkık; medial femur kondilinin cilt altına sıkışması (‘dimple sign’) ile karakterizedir ve kapalı redüksiyona dirençlidir; acil açık redüksiyon gerektirir.

Ortopedi Tedavisi editoryal ekibi olarak vurgularız ki bu içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır; diz çıkığı gibi uzuv ve yaşam tehdit eden acil tablolarda mutlaka en yakın acil servise başvurulmalı, ortopedi-travmatoloji ve gerekli hallerde damar cerrahisi konsültasyonu sağlanmalıdır.

Anatomi ve Biyomekanik

Diz eklemi; menteşe tipi bir eklem olmakla birlikte, fleksiyon-ekstansiyon sırasında ‘screw-home’ mekanizması, tibia platosu geometri farkı ve menisküs kök stabilitesi ile karmaşık altı serbestlik derecesine sahip bir bileşke eklemidir. Stabilite; statik yapılara (ACL, PCL, MCL, LCL, popliteus, PFL, posterior kapsül, arcuate ligament, menisküs) ve dinamik yapılara (kuadriseps, hamstring, gastroknemius, popliteus, iliotibial band) dayanır.

Anterior çapraz bağ (ACL); anteromedial (AM) ve posterolateral (PL) bantları ile anterior tibial translasyonu ve rotasyonel stabiliteyi kontrol eder. Posterior çapraz bağ (PCL); anterolateral (AL) ve posteromedial (PM) bantları ile posterior tibial translasyonu engelleyen, dizin en güçlü bağıdır. Medial kollateral bağ (MCL) ve posteromedial köşe (PMC); valgus stresi ve dış rotasyona karşı, lateral kollateral bağ (LCL) ve posterolateral köşe (PLC); varus stresi ve iç rotasyona karşı primer statik stabilizatörlerdir. Bu yapıların herhangi birindeki yetersizlik; instabilite, greft aşınması ve erken osteoartrit riskini artırır.

Popliteal fossa; popliteal arter, ven ve tibial-common peroneal sinirleri barındırır. Popliteal arter; adductor hiatus ve soleus arkı arasında tethered (bağlı) konumdadır ve diz çıkığı sırasında traksiyon yaralanmasına özellikle duyarlıdır. Common peroneal sinir; fibula başı çevresinde yüzeyseldir ve PLC yaralanmasına eşlik eden traksiyon-avulsiyon ile hasarlanır.

Epidemiyoloji ve Mekanizma

Diz çıkığı; tüm ortopedi acil başvurularının %0.02’sini oluşturur; ancak gerçek insidans; spontan redüksiyon ve tanı gecikmeleri nedeniyle daha yüksektir. Klasik olarak genç erkek nüfusta ve yüksek enerjili travmalarda pik yapar; ancak obezite salgını ile birlikte 2020 sonrası ‘ultra-low-velocity’ diz çıkığı BMI >35-40 hastalarda görece artmıştır. Yüksek enerjili grupta politrauma sıklığı %60-70’tir; bu hastalar ATLS prensipleri ile değerlendirilir. Düşük enerjili grupta ise izole diz yaralanması ön plandadır ve vasküler komplikasyon riski paradoksal olarak daha yüksek bildirilmektedir. Spor kaynaklı diz çıkığı; Amerikan futbolu, rugby, güreş ve kayak sporlarında görülür.

Belirtiler ve Muayene

Klinik değerlendirme; her diz çıkığı şüphesinde ATLS prensipleri ile başlar. Deformite, ödem, ekimoz ve efüzyon değerlendirilir; spontan redüksiyon sonrası deformite kaybolabilir. Nörovasküler muayene; distal nabız (dorsalis pedis, posterior tibial), ayak rengi- ısısı, kapiller dolum, sinir motor-duyu değerlendirmesi ve ABI ölçümüdür. Ligament muayenesi; Lachman testi (ACL), posterior drawer + posterior sag işareti (PCL), varus-valgus stresi (LCL-MCL, 0° ve 30° fleksiyonda), dial testi (PLC – 30° ve 90° fleksiyonda dış rotasyon asimetrisi) ile yapılır. Pozitif Lachman + pozitif posterior drawer; ACL ve PCL yırtığı için tanısaldır ve diz çıkığı olarak kabul edilmelidir.

Cilt-yumuşak doku muayenesi; ‘dimple sign’ (medial femur kondilinin cilt altına sıkışması) posterolateral irreducible çıkığın patognomik bulgusudur ve acil açık redüksiyon endikasyonudur. Ayak drop, birinci web boşluğu duyu kaybı; peroneal sinir yaralanması için tetikleyicidir. Kompartman sendromu ve reperfüzyon hasarı riski her diz çıkığı hastasında değerlendirilir.

Schenck (KD) Sınıflaması

Schenck sınıflaması; diz çıkığını hasarlı bağ yapılarına göre gruplandırır ve cerrahi kararın temelini oluşturur. KD-I: izole tek çapraz bağ yaralanması + kollateral yırtık; KD-II: izole ACL + PCL yırtığı, kollateral sağlam (nadir); KD-III M: ACL + PCL + medial yapılar (MCL, POL, PMC); KD-III L: ACL + PCL + posterolateral köşe (LCL, popliteus, PFL, PLC); KD-IV: ACL + PCL + medial + lateral (dört bağ); KD-V: çıkık + periartiküler kırık (fracture-dislocation). ‘C’ eki vasküler yaralanmayı, ‘N’ eki nörolojik yaralanmayı belirtir. KD-III L ve KD-IV; en yüksek nörovasküler komplikasyon riskini ve en agresif rekonstrüksiyon gereksinimini taşır. KD-V; ek olarak kemik fiksasyonunu ve staged rekonstrüksiyonu gerektirir.

Görüntüleme ve Vasküler Tarama

İlk basamak; iki yönlü diz grafisi ile akut redüksiyonun doğrulanması ve eşlik eden kırıkların değerlendirilmesidir. Segond işareti (lateral tibial plato avulsiyonu) ACL yaralanmasının, ters Segond işareti PCL yaralanmasının, ‘arcuate’ işareti (fibular başı avulsiyonu) PLC yaralanmasının patognomik bulgularıdır. BT; tibia platosu, femur kondilleri, patella ve avulsiyon kırıklarını değerlendirir.

Vasküler değerlendirme; her diz çıkığı hastasında yapılmak zorundadır. ABI ≥0.9 ve tam distal nabız varlığında seri klinik muayene (24-48 saat); ABI <0.9 veya asimetri, hard sign varlığı ise BT-anjiyografi endikasyonudur. Klasik anjiyografi yerine BT-anjiyografi 2026 pratiğinde altın standarttır. Duplex ultrason; uzman elinde tarama aracı olabilir, ancak BT-anjiyografiyi kesinlikle ikame etmez.

MR; multi-ligament (ACL, PCL, MCL, POL, LCL, popliteus, PFL, semimembranosus), menisküs kök yırtıkları, kıkırdak hasarı ve kemik ödem paternlerinin altın standardıdır. MR; ayrıca peroneal sinir bütünlüğünü ve posterior kapsül-hamstring avulsiyonlarını değerlendirir. 2026 pratiğinde yapay zeka destekli otomatik multi- ligament segmentasyon ve Schenck otomatik sınıflaması; cerrahi planlama süresini önemli ölçüde kısaltmıştır.

Akut Yönetim Protokolü

Akut yönetim; ATLS prensipleri ile başlar ve şu basamaklardan oluşur: (1) Uzuv değerlendirmesi ve nörovasküler muayene; (2) Erken kapalı redüksiyon (uzun aksis traksiyon + tibia anteriorization veya posteriorization); (3) Redüksiyon sonrası nabız ve nörolojik muayenenin tekrarlanması; (4) ABI ölçümü ve endike ise BT-anjiyografi; (5) Direkt grafi ile redüksiyon doğrulaması ve avulsiyon kırığı taraması; (6) Uzun bacak ateli ile 20° fleksiyonda geçici immobilizasyon; (7) İrreducible çıkık varlığında acil açık redüksiyon; (8) Aşırı instabilite, obezite, açık yaralanma, kompartman sendromu veya seri nabız takibi gerekliliğinde eksternal fiksatör; (9) VTE profilaksisi (LMWH), analjezi, kompartman izlemi; (10) 1-3 hafta içinde MR ile cerrahi planlama.

Popliteal Arter Yaralanması

Popliteal arter yaralanması; diz çıkığının uzuv tehdit eden en ciddi komplikasyonudur ve gecikmiş tanıda amputasyon oranı %86’ya kadar çıkar. Erken revaskülarizasyon (ideal olarak <6 saat) hayati önemdedir; ‘6 saat kuralı’ (six-hour rule) ampütasyonsuz kurtarma için altın standarttır. Nabızsız uzuv, akut iskemi belirtileri, ABI <0.9, hard sign varlığı acil damar cerrahisi konsültasyonu ve BT-anjiyografi endikasyonudur. Soft sign (diminished pulse, geçici iskemi öyküsü, komşu hematom); seri muayene ve BT-anjiyografi ile değerlendirilir.

Yaralanma; intimal flap, tromboz, transeksiyon veya diseksiyon şeklinde olabilir. Tedavi; endovasküler stent (seçilmiş intimal flap ve non-oklüziv lezyonlar) veya açık cerrahi bypass (ters safen greft ile end-to- end anastomoz) ile gerçekleştirilir. Ortopedik cerrah; damar cerrahisi eş zamanlı olarak eksternal fiksatörle kemik stabilizasyonunu sağlar. Kompartman sendromu için 4-kompartman fasyotomi eşiği; özellikle uzamış iskemi ve reperfüzyon sonrası düşüktür. Damar onarımı sonrası ligament rekonstrüksiyonu; 2-3 hafta içinde staged olarak yapılabilir.

Peroneal Sinir Yaralanması

Common peroneal sinir yaralanması; PLC travmasına eşlik eder ve KD-III L ile KD-IV yaralanmasında %25-40 sıklıkta görülür. Sinir; fibula başı çevresinde traksiyon-avulsiyon veya kompresyon ile hasarlanır. Klinik tablo; ayak dorsifleksiyon zayıflığı (foot drop), eversiyon zayıflığı ve dorsal ayak-birinci web boşluğu duyu kaybıdır. Ultrason ve MR; sinir bütünlüğünü değerlendirir; elektrofizyoloji (EMG, sinir iletim çalışması) 3-4 hafta sonra tanısaldır.

Kısmi yaralanmada spontan iyileşme %30-40 olguda görülebilir. Cerrahi seçenekler; erken eksplorasyon ve nörolizis (kompresyon, hematom), sinir grefti (SURAL sinir; 6-8 cm greft ile), sinir transferi (superficial peroneal → tibialis anterior sinir transferi) ve son çare olarak posterior tibial tendon transferidir (fonksiyonel dorsifleksiyon için altın standart kurtarma prosedürüdür). Ayak drop düzelmezse; hasta AFO ortez ile fonksiyonel yürüyüş kazanır.

Eksternal Fiksatör

Eksternal fiksatör; diz çıkığında spanning (femur-tibia) geometride uygulanır ve şu endikasyonlarda tercih edilir: irreducible çıkık; vasküler onarım sonrası kemik stabilizasyonu; kompartman sendromu ve fasyotomi sonrası; yüksek enerjili açık yaralanma; obez hastada uzun bacak ateli ile stabilite sağlanamaması; politrauma ve ‘damage control ortopedi’ (DCO); seri nabız-nörolojik takip gereği. Eksternal fiksatör; erken ambülasyon sağlar, cilt-yumuşak doku iyileşmesine olanak tanır ve klasik olarak 2-3 hafta içinde nihai rekonstrüksiyona geçişe köprü oluşturur. Uzamış eksternal fiksatör; artrofibroz, sertlik ve pin infeksiyonu riskini artırır.

Cerrahi Zamanlama

Cerrahi zamanlama; ‘akut’ (yaralanma sonrası ilk 3 hafta) ve ‘staged/geç’ (3 hafta – 3 ay) yaklaşımları arasında bireyselleştirilir. Akut yaklaşımın avantajları; bağ sonlarının anatomik olarak tanımlanabilmesi, primer onarımın mümkün olması (PCL, PLC, MCL avulsiyonları), skar dokusunun oluşmaması ve greft ihtiyacının azalması. Dezavantajı; artrofibroz ve postoperatif sertlik riskinin daha yüksek olmasıdır. Staged yaklaşım; medial ve lateral köşenin akut onarımı + 6-8 hafta sonra ACL/PCL rekonstrüksiyonu şeklindedir.

2026 metaanaliz verileri; KD-III L ve KD-IV grubunda akut kombine rekonstrüksiyonun; staged yaklaşıma göre daha iyi IKDC ve Lysholm skoru sağladığını, ancak postoperatif sertlik oranının %10-15 daha yüksek olduğunu göstermektedir. Karar; hasta yaşı, aktivite düzeyi, cilt-yumuşak doku durumu, cerrahın deneyimi ve rehabilitasyon uyumu ile bireyselleştirilir. Cilt- yumuşak doku iyileşmesi tamamlanmadan cerrahi yapılmaz.

ACL ve PCL Rekonstrüksiyonu

Diz çıkığında ACL ve PCL rekonstrüksiyonu; genellikle otogreft (hamstring, kemik-patellar tendon-kemik, kuadriseps tendon) veya allogreft (özellikle çift bantlı PCL için Aşil tendon-kalkaneus, tibialis anterior) ile eş zamanlı gerçekleştirilir. PCL rekonstrüksiyonu; tek bantlı transtibial teknik veya ‘tibial inlay’ (posterior tibia platformuna doğrudan kemik-tendon fiksasyonu) tekniği ile yapılır. Tibial inlay; ‘killer turn’ (tibial tünel giriş noktasında 90° dönüş nedeniyle greft aşınması) etkisini ortadan kaldırarak greft yaşam süresini uzatır.

Çift bantlı PCL rekonstrüksiyonu (anterolateral bant fleksiyonda, posteromedial bant ekstansiyonda tension); rotasyonel stabilite ve rezidüel gevşeklik açısından tek bantlıya üstün bulunmaktadır; ancak teknik olarak daha zordur ve tünel çarpışması riski vardır. ACL rekonstrüksiyonu; anatomik tek bantlı transportal veya çift bantlı teknikle gerçekleştirilir. Menisküs kök onarımı (tibial pull-out sütür); artiküler yüzey yükleme dinamiklerinin korunması için 2026 pratiğinde standarttır. Anterolateral kompleks (ALL) onarımı- rekonstrüksiyonu; ACL greft aşınmasını azaltır.

MCL ve PLC Yönetimi

Medial (MCL, POL, PMC) ve posterolateral (LCL, popliteus, PFL, PLC) köşe; diz çıkığının kararlılık ve rekonstrüksiyon başarısını belirleyen kritik yapılardır. Grade III MCL ve kompleks medial lezyonlar; akut onarım (endobutton, sütür ankor, kemik tünel) veya rekonstrüksiyon (semitendinosus otogreft) ile tedavi edilir. Posteromedial köşe (PMC); oblik popliteal ligament, semimembranosus expansiyonu ve arka kapsülü kapsar; ihmal edilirse rezidüel valgus ve rotasyon instabilitesi kalır. Distal femoral avulsiyonlar (‘Stener-benzeri lezyon’); primer sütür ankor fiksasyonu için ideal adaydır.

Posterolateral köşe (PLC); LaPrade’in anatomik rekonstrüksiyon tekniği ile onarılır; LCL, popliteus tendon ve popliteofibular ligament üç ayrı greft bantı ile (semitendinosus veya allogreft) tibial ve fibular tünellere fikse edilir. Larson tekniği; tek greft ile fibular başa ve femura fiksasyon şeklinde daha az invaziv alternatiftir. PLC onarımı ihmal edilirse; ACL/PCL greftinde erken aşınma ve rekonstrüksiyon başarısızlığı kaçınılmazdır. Fibular head avulsiyonları (‘arcuate işareti’); akut fiksasyon için mükemmel adaydır.

Rehabilitasyon ve Spora Dönüş

Diz çıkığı rekonstrüksiyonu sonrası rehabilitasyon; multi-ligament nedeniyle standart ACL protokolünden farklı ve daha yavaştır. Evre 1 (0-6 hafta): tam ekstansiyon breysi (0°), sınırlı fleksiyon (0-90° kademeli), izole kuadriseps aktivasyonu, patellar mobilizasyon; Evre 2 (6-12 hafta): ROM 0-120° hedefi, kısmi yük verme (%50 → tam), kapalı kinetik zincir egzersizleri, propriosepsiyon; Evre 3 (3-6 ay): tam ROM, dirençli güçlendirme, tek ayak denge, plyometrik başlangıcı; Evre 4 (6-12 ay): spora özgü teknik antrenman, RTS testleri.

Bu grupta ‘return to sport’ 9-12 aydan önce önerilmez; izokinetik güç simetri >%90, hop testleri, Y-balance, LSI (Limb Symmetry Index) >%90 ve psikolojik hazırlık (ACL-RSI) skoruna göre karar verilir. 2026 pratiğinde giyilebilir IMU sensörleri; ROM, yük, güç ve simetri takibi için tele-rehabilitasyon protokollere entegre edilmiştir; VR/AR tabanlı nöromusküler antrenman ise hasta motivasyonu ve propriosepsiyon geliştirmesinde etkilidir.

Obez / Ultra-Low-Velocity Diz Çıkığı

Obez hastada ‘ultra-low-velocity’ diz çıkığı; basit düşme (özellikle merdivenden ayağı kaçma) ile oluşur ve klinik tuzaklarla doludur. Yüksek BMI (>35-40); popliteal arter yaralanması, tromboz, cilt nekrozu ve VTE riskini belirgin artırır ve tanı sıklıkla gecikir. Bu grupta ABI ve BT-anjiyografi eşiği düşüktür; spontan redüksiyon olası olduğundan çift PCL/ACL yırtığı + multi-ligament yaralanma tabloya hakim olabilir. Uzun bacak ateli sıklıkla stabilite sağlamaz; eksternal fiksatör tercih edilir. Cerrahi sonuçlar; kilo yönetimi, tıbbi optimizasyon (glisemik kontrol, hipertansiyon, uyku apnesi) ve rehabilitasyon uyumu ile ilişkilidir. Multidisipliner obezite-metabolik yaklaşım, cerrahi öncesi bariatrik değerlendirme ve postoperatif kilo kontrolü uzun dönem başarıyı artırır.

Komplikasyonlar ve VTE Profilaksisi

Diz çıkığı; venöz tromboembolizm (VTE) açısından yüksek risklidir. Tüm hastalarda mekanik + farmakolojik profilaksi standarttır: mekanik olarak aralıklı pnömatik kompresyon (IPC), farmakolojik olarak düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH; enoksaparin 40 mg /gün SC) veya oral rivaroksaban 10 mg/gün, aktif kanama riski değerlendirilerek 2-6 hafta uygulanır. Ambülasyon başlatılana ve tam yük veriline kadar profilaksinin sürdürülmesi önerilir.

Diğer komplikasyonlar; artrofibroz (%20-40), heterotopik ossifikasyon (%10-20), kronik ağrı, PLC- based kronik posterolateral rotasyon instabilitesi, greft aşınması ve revizyon cerrahisi ihtiyacı, kompleks bölgesel ağrı sendromu (KRPS), kompartman sendromu, cilt nekrozu ve derin enfeksiyondur. Artrofibroz için erken agresif ROM (özellikle 90° ve 120° kilometre taşları), fizyoterapi yoğunluğunun artırılması ve gerektiğinde artroskopik artroliz (12 hafta sonra) uygulanır. Multidisipliner takım yaklaşımı; komplikasyon oranını belirgin azaltır.

Yapay Zeka ve 2026 Klinik Pratiği

Yapay zeka; diz çıkığı yönetiminde çok katmanlı entegre edilmiştir. Acil serviste ABI ve BT-anjiyografi görüntülerinde vasküler yaralanmanın otomatik tespiti ve triyaj; MR multi-ligament otomatik segmentasyonu (ACL, PCL, MCL, LCL, popliteus, menisküs kök yırtıkları) ve Schenck otomatik sınıflandırması; peroneal sinir bütünlüğünün otomatik değerlendirmesi; cerrahi zamanlama (akut vs staged) karar destek modelleri 2026 pratiğinde standarttır.

3D baskılı hasta-özelinde tibial inlay ve PLC tünel rehberleri, navigasyon destekli tünel yerleşimi; teknik zorluğu azaltır ve komplikasyon oranını düşürür. Rehabilitasyon fazında giyilebilir IMU sensörler ile ROM, güç, simetri ve yürüyüş paterni takibi; VR/AR tabanlı nöromusküler antrenman ve RTS karar destek sistemleri; Türkiye’de 2026 pratiğinde AI-augmented multi-ligament diz merkezleri algoritmaların lokal validasyonu, KVKK uyumu ve şeffaf hasta bilgilendirmesi ile ilerlemektedir. Yapay zeka; ortopedi cerrahının yerine geçmeyen, hasta güvenliği ve etik değerleri koruyan bir karar destek katmanıdır.

Sık Sorulan Sorular

• Diz çıkığı nedir?

  Diz çıkığı (knee dislocation, tibiofemoral dislokasyon); tibia ile femur eklem yüzeylerinin normal anatomik ilişkisini tamamen kaybettiği, en az iki ana bağın (klasik olarak ACL ve PCL) yırtılması ile karakterize, uzuv ve yaşam tehdidi taşıyabilen bir acil ortopedi-travmatoloji tablosudur. Gerçek insidansı %0.02 civarında bildirilse de spontan redüksiyon nedeniyle olguların %20-50’si acil serviste kapalı diz olarak karşımıza çıkar ve tanı gecikebilir. Diz çıkığı; yüksek enerjili (motorlu taşıt kazası, düşme, spor teması) veya düşük enerjili (obez hastada basit düşme, ‘ultra-low-velocity’ tip) mekanizma ile oluşur. Her diz çıkığı; popliteal arter (%5-30) ve peroneal sinir (%25) yaralanması riski taşır ve iskemik uzuv kaybı riski nedeniyle acil değerlendirilmelidir.

• Diz çıkığı belirtileri nelerdir?

  Belirtiler; şiddetli diz ağrısı, deformite, dolgunluk-efüzyon, tam hareket kaybı, hematom ve nörovasküler bulgulardır. Spontan redüksiyon sonrası deformite kaybolabilir; ancak instabilite ve multi-ligament yaralanması bulguları (pozitif Lachman + pozitif posterior drawer birlikteliği, valgus-varus instabilite, dial testi) tanı için tetikleyicidir. Nörovasküler değerlendirme; distal nabız (dorsalis pedis, posterior tibial), ayak bileği-kol indeksi (ABI), kapiller dolum, ayak rengi-ısısı, peroneal ve tibial sinir motor-duyu muayenesi ile başlar. ABI &lt;0.9 varlığında BT-anjiyografi endikedir; sıcak-ağrılı iskemi ve gecikmiş nabızsız uzuv acil damar cerrahisi konsültasyonu gerektirir. Peroneal sinir hasarı %25 olguda görülür ve ayak dorsifleksiyon-eversiyon zayıflığı, birinci web boşluğu duyu kaybı ile karakterizedir.

• Schenck (KD) sınıflaması nedir?

  Schenck sınıflaması (Kennedy Dislocation, KD); diz çıkığını hasarlı bağ yapılarına göre gruplandırır ve klinik-radyolojik cerrahi kararın temelidir. (KD-I) izole tek çapraz bağ yaralanması + kollateral yırtık; (KD-II) izole ACL + PCL yırtığı, kollateral sağlam (nadir); (KD-III M) ACL + PCL + medial yapılar (MCL, POL, semimembranosus, PMC); (KD-III L) ACL + PCL + posterolateral köşe (LCL, popliteus, PFL, PLC); (KD-IV) ACL + PCL + medial + lateral (dört bağ); (KD-V) çıkık + periartiküler kırık (fracture-dislocation). ‘C’ eki vasküler yaralanma, ‘N’ eki nörolojik yaralanma varlığını belirtir. KD-III L ve KD-IV; en yüksek nörovasküler risk ve en agresif cerrahi rekonstrüksiyon gerektiren gruplardır.

• Diz çıkığında hangi görüntüleme yöntemleri kullanılır?

  İlk basamak; iki yönlü diz grafisi ile akut redüksiyon doğrulanması ve eşlik eden kırıkların değerlendirilmesidir. BT; tibia platosu, femur kondil, patella ve Segond-reverse Segond gibi avulsiyon kırıklarını, ‘arcuate’ ve ‘Segond’ işaretlerini gösterir. Vasküler değerlendirmede altın standart; ABI + BT-anjiyografidir; ABI ≥0.9 ve tam distal nabız varsa seri muayene, ABI &lt;0.9 veya asimetri varsa BT-anjiyografi zorunludur. MR; multi-ligament (ACL, PCL, MCL, POL, LCL, popliteus, PFL, semimembranosus), menisküs kök yırtıkları, kıkırdak hasarı ve kemik ödem paternlerinin altın standardıdır. Stres grafileri (varus-valgus, kranked knee) posterolateral köşe (PLC) ve MCL yaralanmasında yardımcıdır. 2026 pratiğinde yapay zeka destekli otomatik MR multi-ligament segmentasyon algoritmaları, cerrahi planlama süresini belirgin kısaltmıştır.

• Popliteal arter yaralanması nasıl yönetilir?

  Popliteal arter yaralanması; diz çıkığının uzuv tehdit eden en ciddi komplikasyonudur ve gecikmiş tanıda amputasyon oranı %86’ya kadar çıkar. Erken revaskülarizasyon (ideal olarak &lt;6 saat) hayati önemdedir. Nabızsız uzuv, akut iskemi belirtileri, ABI &lt;0.9, hard sign (aktif kanama, genişleyen hematom, thrill, absent pulse, distal iskemi) varlığı acil damar cerrahisi konsültasyonu ve BT-anjiyografi endikasyonudur. Yaralanma; intimal flap, tromboz, transeksiyon veya diseksiyon şeklinde olabilir; tedavi endovasküler stent veya açık cerrahi bypass (ters safen greft) ile gerçekleştirilir. Ortopedik cerrah; damar cerrahisi eş zamanlı olarak eksternal fiksatörle kemik stabilizasyonunu sağlar; kompartman sendromu için 4-kompartman fasyotomi eşiği düşüktür. Damar onarımı sonrası ligament rekonstrüksiyonu 2-3 hafta içinde staged olarak yapılabilir.

• Peroneal sinir yaralanmasında ne yapılır?

  Common peroneal sinir yaralanması; posterolateral köşe (PLC) travmasına eşlik eder ve KD-III L ile KD-IV yaralanmasında %25-40 sıklıkta görülür. Sinir; fibula başı çevresinde traksiyon-avulsiyon veya kompresyon ile hasarlanır. Klinik tablo; ayak dorsifleksiyon zayıflığı (foot drop), ayak eversiyon zayıflığı ve dorsal ayak-birinci web boşluğu duyu kaybıdır. Ultrason ve MR; sinir bütünlüğünü değerlendirir; elektrofizyoloji (EMG, sinir iletim çalışması) 3-4 hafta sonra tanısaldır. Kısmi yaralanmada spontan iyileşme %30-40 olguda görülebilir. Cerrahi seçenekler; erken eksplorasyon ve nörolizis (özellikle kompresyon), sinir grefti (SURAL sinir), sinir transferi (superficial peroneal → tibialis anterior transfer) ve son çare olarak posterior tibial tendon transferidir. Ayak drop düzelmezse; hasta ‘AFO’ ortez ile fonksiyonel yürüyüş kazanır.

• Diz çıkığı akut yönetim protokolü nedir?

  Akut yönetim; ATLS prensipleri ile başlar. (1) Uzuv değerlendirmesi ve nörovasküler muayene; (2) Erken kapalı redüksiyon (uzun aksis traksiyon + tibia anteriorization/posteriorization); (3) Redüksiyon sonrası nabız ve nörolojik muayene tekrarı; (4) ABI ölçümü ve endike ise BT-anjiyografi; (5) Direkt grafi ile redüksiyon doğrulaması ve avulsiyon kırığı değerlendirmesi; (6) Uzun bacak ateli ile 20° fleksiyonda geçici immobilizasyon; (7) İrreducible çıkık (dimple sign / buttonhole – medial femur kondili cilt altına sıkışması) varlığında acil açık redüksiyon; (8) Aşırı instabilite, obez hasta, açık yaralanma, kompartman sendromu, seri nabız takibi ihtiyacı olan olgularda eksternal fiksatör; (9) VTE profilaksisi (LMWH), analjezi, kompartman sendromu izlemi; (10) Kanıta dayalı cerrahi planlama için 1-3 hafta içinde MR ve staged cerrahi.

• Eksternal fiksatör ne zaman uygulanır?

  Eksternal fiksatör; diz çıkığında spanning (femur-tibia) geometride uygulanır ve şu endikasyonlarda tercih edilir: (1) İrreducible çıkık; (2) Vasküler onarım sonrası kemik stabilizasyonu; (3) Kompartman sendromu ve fasyotomi sonrası; (4) Yüksek enerjili açık yaralanma; (5) Obez hastada uzun bacak ateli ile stabilite sağlanamaması; (6) Politrauma ve ‘damage control ortopedi’ (DCO) yaklaşımı; (7) Seri nabız-nörolojik takip gereği. Eksternal fiksatör; erken ambülasyon sağlar, cilt-yumuşak doku iyileşmesine izin verir ve tanımlanmış nihai rekonstrüksiyon zamanına (klasik olarak 2-3 hafta içinde) staged cerrahi planı sunar. Ancak uzamış eksternal fiksatör; artrofibroz, sertlik ve pin infeksiyonu riskini artırır; bu nedenle mümkün olan en erken sürede rekonstrüksiyona geçilir.

• Cerrahi zamanlama akut mı yoksa geç mi olmalıdır?

  Cerrahi zamanlama; 2026 pratiğinde ‘akut’ (yaralanma sonrası ilk 3 hafta) ve ‘staged/geç’ (3 hafta – 3 ay) yaklaşımları arasında bireyselleştirilir. Akut yaklaşımın avantajları; anatomik bağ sonlarının tanımlanabilmesi, primer onarımın mümkün olması (özellikle avulsiyon lezyonları – PCL, PLC, MCL avulsiyonları), skar dokusu oluşmaması ve daha az greft ihtiyacı. Dezavantajı ise; artrofibroz ve postoperatif sertlik riskinin daha yüksek olmasıdır. Staged yaklaşım; medial-lateral köşenin akut onarımı + sonra ACL/PCL rekonstrüksiyonu şeklindedir. 2026 metaanaliz verileri; KD-III L ve KD-IV grubunda akut kombine rekonstrüksiyonun daha iyi IKDC ve Lysholm skoru sağladığını, ancak sertlik oranının %10-15 daha yüksek olduğunu göstermektedir. Karar; hasta yaşı, aktivite düzeyi, cilt-yumuşak doku durumu, cerrahın deneyimi ve rehabilitasyon uyumu ile bireyselleştirilir.

• ACL ve PCL rekonstrüksiyonu diz çıkığında nasıl yapılır?

  Diz çıkığında ACL ve PCL rekonstrüksiyonu; genellikle otogreft (hamstring, kemik-patellar tendon-kemik, kuadriseps tendon) veya allogreft (özellikle çift bantlı PCL) ile eş zamanlı gerçekleştirilir. PCL rekonstrüksiyonu; tek bantlı transtibial teknik veya ‘tibial inlay’ (posterior tibia platformuna direkt kemik-tendon fiksasyonu) tekniği ile yapılır; tibial inlay; ‘killer turn’ etkisini ortadan kaldırarak greft aşınmasını azaltır. Çift bantlı PCL rekonstrüksiyonu (anterolateral + posteromedial bant); rotasyonel stabilite ve rezidüel gevşeklik açısından tek bantlıya üstün bulunmaktadır. ACL rekonstrüksiyonu; anatomik tek bantlı transportal veya çift bantlı teknik ile gerçekleştirilir. Ek olarak menisküs kök onarımı (tibial pull-out sütür) 2026 pratiğinde artik yüzey kaybının önlenmesi için standarttır.

• Medial ve posterolateral köşe (PLC) tedavisi nasıl yapılır?

  Medial (MCL, POL, PMC) ve posterolateral (LCL, popliteus, PFL, PLC) köşe; diz çıkığının kararlılık ve rekonstrüksiyon başarısını belirleyen kritik yapılardır. Grade III MCL ve kompleks medial lezyonlar; akut onarım (endobutton, sütür ankor) veya rekonstrüksiyon (semitendinosus otogreft) ile tedavi edilir. Posteromedial köşe (PMC – oblik popliteal ligament, semimembranosus expansiyonu) ihmal edilirse rezidüel valgus ve rotasyon instabilitesi kalır. Posterolateral köşe (PLC); LaPrade’in anatomik rekonstrüksiyon tekniği (LCL, popliteus, popliteofibular ligament rekonstrüksiyonu; semitendinosus veya allogreft ile) altın standarttır; Larson tekniği ise daha az invaziv alternatiftir. PLC onarımı ihmal edilirse; ACL/PCL greftinde erken aşınma ve rekonstrüksiyon başarısızlığı kaçınılmazdır. Fibular head avulsiyonları (‘arcuate işareti’); akut fiksasyon için mükemmel adaydır.

• Rehabilitasyon protokolü nasıldır?

  Diz çıkığı rekonstrüksiyonu sonrası rehabilitasyon; multi-ligament nedeniyle standart ACL protokolünden farklı ve daha yavaştır. Evre 1 (0-6 hafta): tam ekstansiyon breysi (0°), sınırlı fleksiyon (0-90° kademeli), izole kuadriseps aktivasyonu, patellar mobilizasyon; Evre 2 (6-12 hafta): ROM 0-120° hedefi, kısmi yük verme (%50 → tam), kapalı kinetik zincir egzersizleri, propriosepsiyon; Evre 3 (3-6 ay): tam ROM, dirençli güçlendirme, tek ayak denge, plyometrik başlangıcı; Evre 4 (6-12 ay): spora özgü teknik antrenman, RTS testleri. Bu grup için ‘return to sport’ 9-12 aydan önce önerilmez ve izokinetik güç simetri &gt;%90, Y-balance, hop testleri, LSI (Limb Symmetry Index) &gt;%90 ve psikolojik hazırlık (ACL-RSI) skoruna göre karar verilir. 2026 pratiğinde giyilebilir IMU sensörleri ile ROM, yük, güç ve simetri takibi tele-rehabilitasyona entegre edilmiştir.

• VTE profilaksisi ve komplikasyonlar nelerdir?

  Diz çıkığı; venöz tromboembolizm (VTE) açısından yüksek risklidir ve tüm hastalarda mekanik + farmakolojik profilaksi standarttır: mekanik olarak aralıklı pnömatik kompresyon (IPC), farmakolojik olarak düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH; enoksaparin 40 mg/gün) veya oral rivaroksaban 10 mg/gün, aktif kanama riski değerlendirilerek 2-6 hafta uygulanır. Diğer komplikasyonlar; artrofibroz (%20-40), heterotopik ossifikasyon (%10-20), kronik ağrı, PLC-based kronik posterolateral rotasyon instabilitesi, greft aşınması ve revizyon cerrahisi ihtiyacı, kompleks bölgesel ağrı sendromu (KRPS), kompartman sendromu, cilt nekrozu ve derin enfeksiyondur. Erken tanı, agresif rehabilitasyon ve multidisipliner takım yaklaşımı komplikasyon oranını belirgin azaltır.

• Obez ve düşük enerjili diz çıkığı özelinde ne farklıdır?

  Obez hastada ‘ultra-low-velocity’ diz çıkığı; basit düşme (özellikle merdivenden ayağı kaçma) ile oluşur ve klinik tuzaklarla doludur. Yüksek BMI (&gt;35-40); popliteal arter yaralanması, tromboz, cilt nekrozu ve VTE riskini belirgin artırır ve tanı sıklıkla gecikir. Bu grupta ABI ve BT-anjiyografi eşiği düşüktür; spontan redüksiyon olası olduğundan çift PCL/ACL yırtığı + multi-ligament yaralanma tabloya hakim olabilir. Uzun bacak ateli sıklıkla stabilite sağlamaz; eksternal fiksatör tercih edilir. Cerrahi sonuçlar; kilo yönetimi, tıbbi optimizasyon ve rehabilitasyon uyumu ile ilişkilidir. Multidisipliner obezite-metabolik yaklaşım, cerrahi öncesi bariatrik değerlendirme ve postoperatif kilo kontrolü uzun dönem başarıyı artırır.

• Yapay zeka diz çıkığı tedavisinde nasıl kullanılıyor?

  Yapay zeka; diz çıkığı yönetiminde çok katmanlı entegre edilmiştir. (1) Acil serviste ABI ve BT-anjiyografi görüntülerinde vasküler yaralanmanın otomatik tespiti ve triage; (2) MR multi-ligament otomatik segmentasyonu (ACL, PCL, MCL, LCL, popliteus, menisküs, kök yırtıkları) ve Schenck sınıflandırması; (3) Peroneal sinir bütünlüğünün otomatik değerlendirmesi; (4) Cerrahi zamanlama (akut vs staged) karar destek modelleri; (5) 3D baskılı hasta-özelinde tibial inlay ve PLC tünel rehberleri, navigasyon destekli tünel yerleşimi; (6) Rehabilitasyon fazında giyilebilir IMU sensörler ile ROM, güç, simetri, yürüyüş paterni takibi; (7) VR/AR tabanlı nöromusküler antrenman ve RTS karar destek sistemleri. Yapay zeka; ortopedik cerrahın klinik yargısının yerine geçmeyen, hasta güvenliği ve etik değerleri koruyan bir karar destek katmanıdır.