Ulna Kırığı Tedavisi: Olekranon, Şaft, Monteggia ve Koronoid Kırıklarında Uzman Rehberi

Ulna Kırığı Nedir?

Ulna kırığı; önkolun küçük parmak (ulnar) tarafında yer alan, dirsekten el bileğine uzanan ulna kemiğinin herhangi bir düzeyde kırılmasıdır. Ulna; dirsek stabilitesinin, önkol rotasyonunun ve el bileği ulnar desteğinin anahtar kemiğidir; bu nedenle kırık sonrası anatomik restorasyon ve dirsek-önkol- el bileği ünitesinin bütünlüklü değerlendirmesi tedavi başarısının temelidir.

Ulna kırıkları üç ana bölgede sınıflandırılır: proksimal ulna (olekranon ve koronoid çıkıntıları), ulna cismi (diafiz/şaft) ve distal ulna (ulnar başı ve stiloid çıkıntı). Olekranon kırığı en sık görülen ulna kırığıdır ve dirsek üstüne düşme veya trisepsin ani gerilmesi ile oluşur. Koronoid kırığı sıklıkla dirsek çıkığı veya terrible triad ile birlikte görülür. Ulna şaft kırığı çoğunlukla direkt darbe (nightstick) veya radius ile birlikte kırılma şeklindedir.

Ulna kırığında en kritik konu; izole gibi görünen bir ulna kırığının aslında Monteggia kırık-çıkığı veya terrible triad'in parçası olabileceğidir. Bu nedenle her ulna kırığında dirsek AP-lateral grafi zorunludur ve radiokapitellar çizgi mutlaka çizilir; radius başı kapitellumu göstermelidir.

Ortopedi Tedavisi editoryal ekibi olarak vurgularız ki bu içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır; bireysel klinik karar mutlaka ortopedi ve travmatoloji uzmanına başvurularak alınmalıdır.

Ulna Anatomisi ve Biyomekaniği

Ulna; ön kolun iki uzun kemiğinden biri olup küçük parmak tarafında yer alır. Proksimalde olekranon (trisepsin yapıştığı arka çıkıntı) ve koronoid çıkıntısı (ön yüzey) bulunur; bu iki çıkıntı arasında trokleaya uyan sigmoid çentik yer alır. Sigmoid çentik; humerus trokleası ile eklemleşerek ulnohumeral eklemi (dirseğin ana eklemi) oluşturur.

Koronoid çıkıntı; dirsek anterior stabilitesinin anahtar yapısıdır. Anterior kapsül ve brakialis yapışma yeridir; anteromedial faseti medial kollateral ligamentin (MCL) posterior demeti ile posteromedial rotasyonel stabiliteye katkı sağlar. Koronoidin %50'sinden fazlasının kaybı dirsek instabilitesine yol açar.

Ulna şaftı; nispeten düz bir yapıya sahiptir; radial bow gibi bir eğriliği yoktur (bu radiusa özgüdür). Ulna; subkutan olarak yerleşimlidir (özellikle dorsal-ulnar yüzeyde); bu nedenle açık kırık ve palpabl deformite sık görülür. Ulna proksimalde ulnar sinire, distalde ulnar arter ve sinire komşudur.

Distal ulna; ulnar başı ve ulnar stiloid çıkıntıdan oluşur. Ulnar başı; sigmoid çentik (radiusta) ile distal radioulnar eklemi (DRUJ) oluşturur; ulnar stiloid ise triangüler fibrokartilaj kompleksin (TFCC) foveal yapışma yeridir. TFCC ve interosseöz membran önkolun rotasyonel stabilitesini sağlar.

Önkol rotasyonu (supinasyon-pronasyon); radius ulnanın etrafında döner. Ulna kırığında radial bow ve interosseöz mesafenin korunması, ulna proksimal ve distal eklemlerin restorasyonu rotasyonel fonksiyonun geri kazandırılması için şarttır. Bu nedenle ulna kırığında rotasyonel deformite tolere edilemez ve anatomik ORIF altın standarttır.

Anatomik olarak ulna komşuluğundaki hayati yapılar: ulnar sinir (medial epikondil arkasında kubital tünel; olekranon ve proksimal ulna kırıklarında risk), posterior interosseöz sinir (PIN; radius proksimal 1/3'te; Monteggia lezyonunda risk), ulnar arter, medial kollateral ligament (MCL) ve triseps mekanizmasıdır.

Epidemiyoloji ve Küresel Yük

Olekranon kırığı; erişkin dirsek kırıklarının yaklaşık %10'unu oluşturur ve en sık görülen ulna kırığıdır. İnsidansı 100.000 kişide 12 civarındadır; kadın-erkek dağılımı benzerdir; yaşa göre bimodal dağılım gösterir (gençte yüksek enerjili travma, yaşlıda düşük enerjili düşme).

Ulna şaft kırığı; izole olarak erişkin kırıklarının yaklaşık %1'ini, radius ile birlikte ('both bone') %3-5'ini oluşturur. İzole ulna şaft kırığı ('nightstick' fraktürü); klasik olarak savunma pozisyonunda kolun darbe alması sonucu oluşur.

Monteggia kırık-çıkığı; erişkin önkol kırıklarının %1-2'sini oluşturur. Çocukta daha sıktır ve tanı sıklıkla atlanır; geç tanı konursa cerrahi karmaşıklık artar. Terrible triad; dirsek çıkıklarının yaklaşık %10-20'sine eşlik eder ve geçmişte kötü sonuçlarla anılmış, günümüzde algoritmik tedavi ile önemli ölçüde iyileşmiştir.

Koronoid kırığı; dirsek çıkığı olan hastaların %10-15'inde eşlik eder. Ulnar stiloid kırığı ise distal radius kırıklarının %50-60'ında görülür. Çocuk ulna kırıkları; pediatrik önkol kırıklarının önemli bir kısmını oluşturur ve greenstick ile plastik deformasyon şeklinde görülebilir.

Belirtiler ve Muayene

Ulna kırığı; kırığın bölgesine göre farklı klinik tablolarla prezente olur:

• Olekranon: Dirsek arka yüzünde şişlik, ekimoz, palpabl gap (kırık aralığı), aktif dirsek ekstansiyon kaybı (triseps yetmezliği). Yerçekimine karşı dirseği düzeltememe TBW veya ORIF endikasyonudur. Ulnar sinir muayenesi zorunludur.
• Koronoid: Genellikle izole değildir; dirsek çıkığı veya terrible triad ile birlikte görülür. Dirsek ağrısı, şişlik, hareket kısıtlılığı ve instabilite tipiktir. Anteromedial faset kırığı posteromedial rotasyonel instabilite ile ilişkilidir.
• Ulna şaftı: Önkol ağrısı, şişlik, deformite, patolojik hareket ve krepitasyon. Subkutan yerleşim nedeniyle palpasyonla kırık kolayca fark edilir. PIN ve ulnar sinir muayenesi, ulnar arter Allen testi ve kompartman değerlendirmesi yapılır. Radius ve dirsek grafisi zorunludur.
• Monteggia: Dirsek lateralinde şişlik ve radius başı çıkığına bağlı deformite, önkol kısalığı, önkol rotasyon kaybı. PIN palsi %10-20'de eşlik eder (parmakların ekstansiyon kaybı, başparmak abduksiyon kaybı, duyu sağlam).
• Distal ulna: Ulnar el bileği ağrısı, DRUJ hassasiyeti, piano key testi pozitifliği (DRUJ instabilitesi), TFCC ağrısı.
• Cilt: Ulna subkutan olduğundan açık kırık sık görülür; cilt bütünlüğü dikkatlice değerlendirilir.
• Kompartman sendromu: Yüksek enerjili şaft ve açık kırıklarda; parmakların pasif ekstansiyon ile artan ağrısı ve önkol gerginliği alarm bulgularıdır.

Görüntüleme

Radyografi: Ulna şaft kırığında önkol AP + lateral grafi (dirsek ve el bileği eklemleri mutlaka dahil); olekranon için dirsek AP + lateral; koronoid için dirsek AP + lateral + oblik grafi standarttır. Radiokapitellar çizgi her önkol grafisinde çizilir; radius başı kapitellumu göstermelidir – aksi halde Monteggia şüphesi vardır. Yağ yastığı işareti (fat pad, sail sign) okült dirsek kırığının erken bulgusudur.

Bilgisayarlı tomografi (BT):Olekranon ve koronoid parçalı kırıklarda, terrible triad'de, ulna şaftı komminüsyonlu kırıklarında parça sayısı ve eklem yüzey basamaklanması için altın standarttır. 3D BT rekonstrüksiyonu 2026 pratiğinde rutindir ve cerrahi planlamada özellikle koronoid anteromedial faset kırıklarında belirleyicidir.

MR: TFCC lezyonu, MCL/LUCL yaralanması, okült koronoid kırığı ve dirsek ligament değerlendirmesinde kullanılır. Terrible triad sonrası MCL yetmezliği değerlendirmesinde değerlidir.

US ve MR-nörografi: Ulnar ve posterior interosseöz sinir bütünlüğü değerlendirmesinde 2026 pratiğinde erken dönem tercih edilmektedir.

Fluoroskopik stres muayenesi:DRUJ instabilitesi ve dirsek instabilitesi değerlendirmesinde intraoperatif olarak kullanılır.

Sınıflamalar

Olekranon Kırığı – Mayo Sınıflaması

• Tip I: Deplasmansız (<2 mm).
• Tip II: Deplase, stabil (dirsek instabilitesi yok). IIA basit, IIB parçalı.
• Tip III: İnstabil, kırık-dislokasyon. IIIA basit, IIIB parçalı.

Olekranon Kırığı – Schatzker Sınıflaması

• Tip A: Basit transvers.
• Tip B: Transvers impakte.
• Tip C: Basit oblik.
• Tip D: Komminüsyonlu.
• Tip E: Distal oblik (koronoid distali).
• Tip F: Kırık-dislokasyon.

Koronoid Kırığı – Regan-Morrey Sınıflaması

• Tip I: Uçtan avülsiyon (<2 mm veya "tip" fraktürü).
• Tip II: Yükseklik <%50.
• Tip III: Yükseklik >%50 (bazal parça).

Koronoid Kırığı – O'Driscoll Sınıflaması

• Tip 1: Koronoid uç (transverse); alt tip 1 <2 mm, 2 >2 mm.
• Tip 2: Anteromedial faset; alt tipler 1-3.
• Tip 3: Bazal (koronoid bazı ± olekranon uzantısı).

Monteggia Kırık-Çıkığı – Bado Sınıflaması

• Tip I: Anterior radius başı çıkığı + ulna anterior açılanmış kırık (çocukta %70, erişkinde nadir).
• Tip II: Posterior/posterolateral radius başı çıkığı + ulna posterior açılanmış kırık (erişkinde en sık, %70).
• Tip III: Lateral/anterolateral radius başı çıkığı + ulna metafizer kırık.
• Tip IV: Anterior radius başı çıkığı + radius ve ulna proksimal 1/3 kırık.

Gustilo-Anderson (Açık Kırık)

Tip I (<1 cm temiz), Tip II (1-10 cm orta), Tip IIIA (>10 cm veya kirli, örtüm mümkün), Tip IIIB (yumuşak doku örtümü yok, flep gerekir), Tip IIIC (ulnar arter yaralanması).

Acil Yaklaşım ve İlk Müdahale

Acil serviste ATLS temelli değerlendirme sonrası ulna kırıklı hastada uzun kol atel ile geçici immobilizasyon uygulanır (dirsek 90 derece fleksiyonunda). Nörovasküler muayene tekrarlanır; şüphede ortopedi konsültasyonu ve gerekli damar cerrahisi/plastik cerrahi konsültasyonları yapılır.

• Uzun kol atel: Ulna şaft, olekranon ve Monteggia lezyonunda geçici immobilizasyon.
• Dirsek çıkığı redüksiyonu:Terrible triad'de veya Monteggia'da dirsek çıkığı varsa sedasyon altında kapalı redüksiyon öncelikli. Post-redüksiyon nörovasküler ve stabilite muayenesi.
• Kompartman sendromu: Yüksek enerjili şaft kırıklarında ve açık kırıklarda değerlendirilir; şüphede acil volar-dorsal fasyotomi.
• Açık kırık: İlk 1 saatte IV antibiyotik, tetanoz profilaksisi, steril örtüm, 6-24 saatte cerrahi debridman.
• Ulnar sinir muayenesi:Olekranon ve proksimal ulna kırıklarında tekrarlanan muayene.
• Analjezi ve şişlik yönetimi:Buz, elevasyon, NSAID (kontrendikasyon yoksa).

Olekranon Kırığı

Olekranon kırığı; ulna kırıklarının en sık tipi ve dirsek kırıklarının önemli bir bölümüdür. Triseps mekanizması sürekli traksiyon uyguladığından deplase kırıklar konservatif tedavi ile başarılı olmaz.

Konservatif Tedavi

Deplasmansız (<2 mm) olekranon kırığında dirsek 45-90 derece fleksiyonda uzun kol atel ile 2-3 hafta immobilizasyon uygulanır; sonra aşamalı ROM başlanır. Haftalık grafi ile deplasman izlenir. Yaşlı düşük talepli hastalarda parçalı olgularda 'benign neglect' yaklaşımı ile erken ROM da alternatiftir; ROM iyi ancak ekstansiyon kaybı olabilir.

Tension Band Wiring (TBW) – Mayo IIA

Basit transvers deplase (Mayo IIA) olekranon kırığında altın standart tarihsel tekniktir. Prone veya lateral dekübit; posterior insizyon. Kırık anatomik olarak redükte edilir; iki paralel 1.6-2.0 mm K-teli ulna medüller kanaline paralel veya bikortikal olarak yerleştirilir. Distalde ulnaya transvers matkap tüneli açılır; 18-gauge çelik tel figür-of-eight konfigürasyonunda K-teli üzerinden ve tünelden geçirilerek gerdirilir. Postop erken ROM. Komplikasyonlar; implant belirginliği (%80 semptomatik, %20-40 çıkarım), tel migrasyonu, ulnar sinir irritasyonu.

Anatomik Kilit Plak – Mayo IIB ve Parçalı Olgular

Parçalı, komminüsyonlu ve oblik olekranon kırıklarında 2026 altın standardıdır. Anatomik olekranon plakları (LCP ulna proksimal plak, ön-kilit plaklar) posteriordan uygulanır. Distal ulna korteksine ve proksimal olekranon fragmana yönelik kilit vidalar mutlak stabilite sağlar. Erken ROM'a olanak tanır; implant belirginliği TBW'den daha azdır ancak plak çıkarma oranı yine yüksektir.

İntramedüller Vida – Basit Distal Kırıklar

Basit olekranon kırıklarında (Mayo IIA-Schatzker A) kanüllü intramedüller vida (6.5-7.3 mm) alternatif seçenektir. Küçük insizyondan uygulanır ve implant belirginliği daha azdır. Ancak parçalı ve komminüsyonlu olgularda kontrendikedir.

Fragment Eksizyonu ve Triseps Advansmanı

Yaşlı, düşük talepli hastada çok parçalı rekonstrüksiyonu güç olgularda seçilir. Parça eksize edilir ve triseps ulna arka yüzüne transosseöz sütür ile ilerletilir. Dirsek stabilitesi tehlikedeyse (koronoid kırığı, MCL/LCL yetmezliği) uygulanmaz.

Kırık-Dislokasyon (Mayo III)

Olekranon kırık-dislokasyonlarında instabilite ana konudur. Koronoid ve radius başı değerlendirilir ve gerekirse ORIF/protez uygulanır. Olekranon anatomik kilit plak ile fikse edilir. LUCL onarımı ve hinged ex-fix seçili olgularda eklenir.

Ulna Şaft Kırığı

İzole ulna şaft kırığı ('nightstick' fraktürü); direkt darbe mekanizması ile oluşur. Radius ile birlikte kırıldığında 'both bone önkol kırığı' olarak adlandırılır.

İzole Nightstick Kırığı

• Konservatif tedavi: Deplasman <10° açılanma ve <50% translasyon olan izole ulna şaft kırığında fonksiyonel breys veya kısa kol atel ile %95 kaynama oranı. Dirsek serbest bırakılır; erken ROM sağlanır. 2-3 haftada plastik kama breysi uygulanır.
• Cerrahi endikasyonlar:Deplasman >10° açılanma, >50% translasyon, proksimal 1/3 kırık, kısalık, açık kırık, ipsilateral üst ekstremite yaralanması, Monteggia veya radius kırığı eşliği.
• ORIF: 3.5 mm LC-DCP veya kilit plak ile subkutan dorsal-ulnar yaklaşım. En az 6 kortikal fiksasyon proksimal ve distalde hedeflenir.

Both Bone Önkol Kırığı

Erişkinde radius+ulna şaft kırığında rotasyonel restorasyon ve interosseöz mesafenin korunması şarttır; her iki kemiğe ORIF altın standarttır. Radius için volar Henry veya dorsal Thompson yaklaşımı; ulna için dorsal-ulnar subkutan yaklaşım kullanılır. Aynı insizyondan iki kemiğe girmek kompartman sendromu ve heterotopik ossifikasyon riskini artırır; iki ayrı insizyon önerilir.

Monteggia Dışlaması

Her ulna şaft kırığında dirsek AP-lateral grafi zorunludur; radiokapitellar çizgi kontrol edilir. Radius başı kapitellumu göstermelidir; göstermezse Monteggia lezyonu vardır.

İntramedüller Çivi ve Ex-Fix

Erişkinde intramedüller çivi seçili olgularda (patolojik kırık, segmenter kırık) tercih edilir; rotasyonel kontrol ORIF kadar güvenli değildir. Ex-fix; yüksek enerjili kompleks açık kırıklarda geçici stabilizasyon için kullanılır. Çocukta esnek intramedüller çivileme (TENS/ESIN) altın standarttır.

Monteggia Kırık-Çıkığı

Monteggia kırık-çıkığı; proksimal ulna kırığı + radius başı çıkığının birlikte görüldüğü kompleks yaralanmadır. Kaçırılırsa ciddi fonksiyon kaybına yol açar.

Erişkin tedavi algoritması:

• Kapalı redüksiyon ile radius başı çıkığı azaltılır.
• Proksimal ulna anatomik ORIF (kilit plak, ulna proksimal anatomik plak).
• Ulna anatomik olarak restore edildikten sonra radius başı çoğu zaman yerinde kalır.
• Radius başı redükte olmuyorsa açık redüksiyon; annular ligament yırtığı onarılır veya rekonstrüksiyon yapılır.
• Radius başı kırığı eşlik ediyorsa ORIF veya protez.
• PIN palsi %10-20 olguda; büyük çoğunluğu neurapraksi olup 3-6 ayda spontan düzelir.

Çocuk Monteggia: Çocukta plastik deformasyon veya greenstick ulna kırığı ile birlikte radius başı çıkığı görülür. Kapalı redüksiyon ve uzun kol alçı çoğu zaman yeterlidir. Kaçırılmış Monteggia (geç Monteggia) karmaşık bir problemdir: ulna korrektif osteotomisi, radius başı açık redüksiyonu ve annular ligament rekonstrüksiyonu (Bell-Tawse tekniği) gerekir.

Koronoid Kırığı

Koronoid çıkıntı; dirsek anterior stabilitesinin anahtar yapısıdır. Regan-Morrey ve O'Driscoll sınıflamalarına göre tedavi:

• Tip I (uç, <2 mm): Dirsek stabil ise konservatif; erken ROM.
• Tip II (<50%): Dirsek instabilitesi varsa ORIF (sütür ankor, mini vida, plak).
• Tip III (>50%, bazal):Mutlak ORIF endikasyonudur; anatomik plak fiksasyon.
• Anteromedial faset (O'Driscoll Tip 2):Posteromedial rotasyonel instabilite ile ilişkilidir; mutlaka plak fiksasyon.

Cerrahi yaklaşım: Küçük parça koronoidde arka yaklaşımdan (radius başı çıkarılıp arkadan vida ile fiksasyon) veya medial FCU tabanı yaklaşımı (anteromedial faset için) tercih edilir. Terrible triad'de lateral yaklaşımdan radius başı çıkarılıp koronoide ulaşılır.

Terrible Triad

Terrible triad; dirsek posterior çıkığı + radius başı kırığı + koronoid kırığının birlikte görüldüğü kompleks dirsek yaralanmasıdır. Tarihsel olarak kötü sonuçlarla anılmış; modern algoritmik tedavi ile 2026'da sonuçlar önemli ölçüde iyileşmiştir.

Sıralı cerrahi algoritma:

• 1. Koronoid ORIF: Sütür ankor, mini vida veya mini plak ile. Anteromedial faset kırığında plak zorunludur.
• 2. Radius başı yönetimi: Mason II ORIF, Mason III-IV metalik veya bipolar radius başı protezi. Radius başı asla rezeksiyon edilmez (proksimal migrasyon riski).
• 3. LUCL onarımı: Sütür ankor ile lateral epikondile bağlanır (izometrik nokta).
• 4. MCL değerlendirmesi:Fluoroskopik stres muayenesi ile MCL yetmezliği değerlendirilir; gerekirse onarım.
• 5. Hinged ex-fix: Dirsek hala instabil ise hinged eksternal fiksatör 4-6 hafta ile erken kontrollü ROM.

Postop erken ROM (24-48 saat içinde) sertliği önler. Heterotopik ossifikasyon profilaksisi NSAID (indometazin 6 hafta) ile yapılır.

Distal Ulna Kırığı

İzole distal ulna kırığı nadirdir; genellikle distal radius kırığı ile birlikte görülür.

• Ulnar stiloid uç (tip) kırığı:Semptomsuz ise konservatif; DRUJ stabil ise tedavi gerekmez.
• Ulnar stiloid base (temel) kırığı:TFCC dorsal-volar radioulnar ligament avülsiyonu; DRUJ instabilite riski yüksek. Tension band, mini plak veya sütür ankor ile ORIF endikasyondur.
• Ulnar başı (ulnar head) kırığı:Nadir; kondiler plak ile ORIF veya kapalı redüksiyon + uzun kol alçı.
• DRUJ değerlendirmesi: Piano key testi, rotasyonel stabilite, radius ORIF sonrası intraoperatif DRUJ testi zorunludur.

Çocukta Ulna Kırığı

Çocuk ulna kırıkları yüksek remodelizasyon potansiyeli nedeniyle erişkinden farklıdır.

• Plastik deformasyon: Çocuğa özgüdür; ulna eğilir ancak kortikal kırık yoktur. 4 yaş üstünde 20° üzerinde açılanmada kapalı redüksiyon ile düzeltme (üç noktalı baskı) gerekir.
• Torus (buckle) kırığı: 3-4 hafta çıkarılabilir splint; alçı gereksiz.
• Greenstick kırığı: Kabul edilebilir açılanma dışında kapalı redüksiyon + uzun kol alçı 4-6 hafta.
• Tam kırıklar: Kapalı redüksiyon başarısız veya instabil ise TENS/ESIN esnek intramedüller çivileme (5-15 yaş altın standart).
• Çocuk Monteggia: Her ulna kırığında dirsek grafisi zorunludur; kaçırılırsa geç Monteggia karmaşık cerrahi gerektirir.

Açık Ulna Kırığı

Ulna subkutan yerleşimli olduğundan açık kırık sıktır. Gustilo-Anderson protokolü ile yönetilir.

• Tip I: Sefazolin 24 saat; debridman; ORIF genellikle güvenlidir.
• Tip II: Sefazolin ± aminoglikozit; debridman; ORIF veya ex-fix.
• Tip IIIA: Ex-fix ile geçici stabilizasyon; seri debridman.
• Tip IIIB: Fix and flap – 72 saatte erken yumuşak doku örtümü (radial ön kol flep, ADM flep veya serbest flep).
• Tip IIIC: Ulnar arter yaralanması; damar cerrahisi ile eş zamanlı onarım; radial arter sağlamsa el perfüzyonu korunur.

Antibiyotik yüklü kalsiyum sülfat boncuklar, NPWT ve seri debridman standarttır. Kompartman sendromu her açık ulna kırığında ekarte edilmelidir.

Cerrahi Teknikler ve İpuçları

Olekranon Tension Band Wiring

Prone veya lateral dekübit; posterior orta hat insizyon (olekranon ucundan proksimale ve distale). Fraktür redükte edilir, geçici reduksiyon redüksiyon klempi ile korunur. İki paralel 1.6-2.0 mm K-teli medüller kanaline paralel veya bikortikal yerleştirilir; K-tellerinin distal uçları 1-2 cm taşırılır. 18-gauge çelik tel figür-of-eight konfigürasyonunda K-teli üzerinden ve distal ulnadaki transvers tünelden geçirilir; iki uç gerdirilerek düğümlenir. K-tellerinin proksimal uçları geriye kıvrılıp gömülür. Postop erken aktif ROM.

Olekranon Anatomik Kilit Plak

Aynı posterior insizyon; ulnar sinir ekspoze edilir ve dikkatlice korunur. Fraktür redükte edilir; anatomik ulna proksimal kilit plak (LCP) posterior ulna yüzeyine yerleştirilir. Proksimal olekranon fragmana çok yönlü kilit vidalar, distal ulnaya bikortikal kilit-nonkilit vida kombinasyonu uygulanır. Postop erken ROM.

Ulna Şaft ORIF

Supin pozisyon; dorsal-ulnar subkutan yaklaşım (FCU-ECU arasından). Ulnar sinir korunur. Kırık anatomik redüksiyon; 3.5 mm LC-DCP veya kilit plak ile en az 6 kortikal fiksasyon (proksimal ve distalde).

Monteggia Cerrahisi

Prone veya supin pozisyon; ulnar dorsal yaklaşım ile proksimal ulna anatomik plaklama. Radius başı çıkığı kontrol edilir; yerine kendiliğinden yerleşmezse Kocher yaklaşımı ile açık redüksiyon. Annular ligament yırtığı sütür ankor ile onarılır veya triseps fasyası ile rekonstrüksiyon (Bell- Tawse tekniği çocukta).

Terrible Triad Cerrahisi

Lateral Kocher yaklaşımı; radius başı çıkarılıp koronoid anteriordan görünür hale getirilir. Koronoid önce fikse edilir (arkadan vida veya önden sütür ankor). Radius başı ORIF veya protez. LUCL sütür ankor ile lateral epikondile onarılır. MCL yetmezliğinde medial yaklaşım ile onarım. Hinged ex-fix gerekirse.

Çocuk TENS/ESIN – Ulna

Distal ulna metafiz veya olekranon giriş noktasından titanyum elastik çivi ilerletilir; radius çivisi ile birlikte rotasyonel restorasyon sağlanır. Kısa kol alçı 3-4 hafta; çivi çıkarımı 3-6 ayda.

Komplikasyonlar ve Yönetimi

Erken Komplikasyonlar

• Ulnar sinir yaralanması:Olekranon ve proksimal ulna kırıklarında; yönetim gözlem, kokk-up splint, geç dönemde dekompresyon veya transpozisyon.
• PIN palsi: Monteggia lezyonu ve proksimal ulna cerrahisinde; %90 neurapraksi, 3-6 ayda spontan düzelme.
• Kompartman sendromu: Yüksek enerjili şaft ve açık kırıklarda; acil fasyotomi.
• Enfeksiyon: Açık kırık ve ORIF sonrası; ulnanın subkutan yerleşimi riski artırır.
• Dirsek instabilitesi:Terrible triad ve koronoid kırıklarında; intraoperatif stabilite testi zorunludur.

Geç Komplikasyonlar

• İmplant belirginliği:Olekranon TBW sonrası %80'e kadar; plak sonrası daha az. Semptomatik olgularda implant çıkarımı gerekir (kaynama sonrası).
• Kaynamama: Ulna şaftında ORIF sonrası %2-10; revizyon plaklama + otogreft, BMP-2.
• Malunion: Rotasyonel deformite fonksiyonel yakınmada korrektif osteotomi.
• Post-travmatik artrit:Ulnohumeral eklem; olekranon kırık-dislokasyonu ve terrible triad sonrası artrit riski yüksek. Yönetim; artroskopik debridman, artroplasti.
• Heterotopik ossifikasyon:Terrible triad ve olekranon kırık-dislokasyonu sonrası; NSAID profilaksisi (indometazin 6 hafta) standarttır.
• Dirsek sertliği: Uzun immobilizasyon sonrası; erken ROM önler. Kapsülotomi veya artroskopik gevşetme gerekebilir.
• DRUJ instabilitesi: Distal ulna ve stiloid base kırıklarında; rekonstrüktif cerrahi.
• Geç Monteggia (kaçırılmış):Ulnar osteotomi + radius başı açık redüksiyonu + annular ligament rekonstrüksiyonu; karmaşık cerrahi.

Rehabilitasyon

Rehabilitasyon; postoperatif 1-2. günde başlar ve dört fazda yürütülür:

• Faz 1 (0-2 hafta): Ödem yönetimi, kol elevasyonu, aktif parmak-omuz ROM, izometrik el kavrama. Olekranon ve şaft stabil ORIF sonrası aktif dirsek ROM 0-90° başlar.
• Faz 2 (2-6 hafta): Aktif ve aktif asistif dirsek fleksiyon-ekstansiyon (tam ROM hedefi 6 haftada), supinasyon- pronasyon, hafif dirençli kavrama.
• Faz 3 (6-12 hafta): Progresif dirençli dirsek ve önkol kuvvetlendirme, endurans egzersizleri, günlük yaşama tam dönüş.
• Faz 4 (3-6 ay): Sporta özgü egzersizler, plyometrik, tam güç ve endurans testleri, spora dönüş kararı.

Terrible triad ve Monteggia sonrası hinged splint veya hinged ex-fix ile kontrollü erken ROM; sertliği önler. NSAID (indometazin) 6 hafta heterotopik ossifikasyon profilaksisi. Ulnar sinir semptomları izlenir. Çocukta TENS sonrası 3-4 hafta atel ardından yumuşak ROM yeterlidir.

Yapay Zeka ve 2026 Klinik Pratiği

Yapay zeka 2026'da ulna kırığı yönetiminin çoğu basamağına entegre olmuştur:

• Görüntü analizi: Konvolüsyonel sinir ağları radyografide okült olekranon, koronoid ve şaft kırıklarını yüksek duyarlılıkla saptar.
• Radiokapitellar çizgi otomasyonu:Monteggia lezyonu tanı destek; kaçırılan Monteggia oranı belirgin azalmıştır.
• Otomatik sınıflama: Mayo, Schatzker, Regan-Morrey, O'Driscoll ve Bado sınıflamaları YZ ile otomatik yapılır.
• Terrible triad risk skorlaması:Dirsek çıkığı ve koronoid kırığı verilerinden triad tahmini.
• DRUJ instabilite tahmini:Ulnar stiloid kırık paterni ve deplasmandan otomatik değerlendirme.
• Sinir yaralanma risk skoru:Ulnar ve PIN yaralanma riski erken uyarı.
• 3D baskı ve hasta özelinde plak:Olekranon anatomik plakları ve koronoid fiksasyon kılavuzları hasta özelinde 3D basılmaktadır.
• Robotik navigasyon: Tension band ve plak uygulaması; K-teli yerleşiminde hata payını azaltır.
• Giyilebilir sensörler: Dirsek ROM ve rehabilitasyon uyumu evde takip; ROM hedeflerine ulaşmada kişisel geri bildirim.
• İmplant çıkarım öngörüsü:Olekranon TBW sonrası implant belirginliği ve çıkarım ihtiyacı tahmini.
• Referans merkez yönlendirmesi:Kompleks Monteggia, terrible triad ve geç olgularda referans dirsek merkezlerine otomatik yönlendirme.

Yapay zeka; deneyimli dirsek cerrahının yerine geçmeyen bir karar destek katmanıdır. Klinik yargı, hasta-doktor iletişimi ve etik değerler her zaman önceliklidir.

Sık Sorulan Sorular