Kalça Kırığı Tedavisi: Femur Boyun, İntertrokanterik ve Subtrokanterik Kırıkta Cerrahi, Protez ve Rehabilitasyon Rehberi

Kalça Kırığı Nedir?

Kalça kırığı; kalça eklemini oluşturan proksimal femurun (uyluk kemiğinin üst ucunun) kırılmasıdır. Anatomik olarak dört bölgede meydana gelir: femur başı, femur boynu (intrakapsüler), intertrokanterik (büyük ve küçük trokanter arasında, ekstrakapsüler) ve subtrokanterik (küçük trokanter altındaki 5 cm'lik bölge). Klinik pratikte "kalça kırığı" genellikle femur boyun ve intertrokanterik kırıkları ifade eder; bu iki bölge, tedavi ve prognoz açısından belirgin farklıdır.

Kalça kırığı; yaşlılarda düşük enerjili düşme sonrası oluşan bir kırılganlık kırığı olduğunda ortogeriatrik bir olay olarak ele alınır; mortalite, komplikasyon ve fonksiyonel bağımsızlığa dönüş perspektifinde multidisipliner yönetim gerektirir. Genç erişkinlerde ise yüksek enerjili trafik ve iş kazalarına bağlıdır ve genellikle çoklu travma bağlamında değerlendirilir.

Ortopedi Tedavisi editoryal ekibi olarak vurgularız ki bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; bireysel klinik karar için ortopedi ve geriatri uzmanına başvurulmalıdır.

Kalça Anatomisi ve Kanlanma

Kalça eklemi; asetabulum (pelvis) ile femur başının oluşturduğu top-yuvası (ball-and-socket) tipi bir eklemdir. Femur başı, hemen hemen küreseldir ve eklem kıkırdağıyla kaplıdır. Femur boynu; başı gövdeye bağlar, ortalama 130 derecelik boyun-şaft açısıyla eğimlidir.

Femur başının kanlanması; medial ve lateral femoral sirkumfleks arterlerin dalları (özellikle medial sirkumfleks arter kaynaklı retinakular damarlar), ligamentum teres arteri ve az miktarda meduller besleyicilerden sağlanır. Yer değiştirmiş femur boyun kırığı bu damarları hasarlar ve avasküler nekroz (femur başı ölümü) riski oluşturur. İntertrokanterik ve subtrokanterik bölge ise iyi kanlanır; bu nedenle bu bölge kırıklarında kaynama neredeyse her zaman sağlanır, avasküler nekroz nadirdir.

Kalkar femoralis; proksimal femurun medial korteksinde yer alan, kuvveti yük eksenine ileten sağlam bir yapıdır. İntertrokanterik kırıklarda kalkar bütünlüğü, kırık stabilitesini ve implant seçimini büyük ölçüde belirler. Posteromedial kominüsyon; kırığı instabil hâle getirir ve intramedüller çivileme lehine bir bulgudur.

Epidemiyoloji ve Küresel Yük

Uluslararası Osteoporoz Vakfı (IOF) verilerine göre; dünya genelinde her yıl yaklaşık 1,6 milyon kalça kırığı meydana gelmektedir. Yaşlanan nüfusla birlikte 2050'ye doğru bu sayının 4-6 milyona ulaşması öngörülmektedir. Kadın-erkek oranı yaklaşık 3:1'dir; 50 yaş üstü kadınlarda yaşam boyu kalça kırığı riski %14-20 aralığındadır.

Kalça kırığı sonrası 30 günlük mortalite %5-10, 1 yıllık mortalite %20-30 aralığındadır. Sağ kalanların yaklaşık %40'ı bir yıl sonra bağımsız yürüyemez, %60'ı kırık öncesi bağımsızlık düzeyine dönemez. Kalça kırığının sağlık sistemine ekonomik yükü giderek artmaktadır; bu nedenle önleme, erken cerrahi ve ortogeriatrik model 2026 sağlık politikasının öncelikli hedeflerindendir.

Belirtiler ve Klinik Muayene

Tipik kalça kırığında hasta düşme sonrası kasık ve kalçada şiddetli ağrı tanımlar, yük veremez ve hasta bacak kısa ve dış rotasyonda görülür. Ancak empakte ve okült kırıklarda hasta destekle ayağa kalkabilir ve az ağrı hissedebilir. Bu nedenle şüpheli her olguda görüntüleme yapılmalıdır. Muayene bileşenleri:

• İnspeksiyon: Uzuv kısalığı, dış rotasyon, ekimoz, cilt bütünlüğü değerlendirmesi.
• Palpasyon: Kasık, büyük trokanter, uyluk ve pelvis hassasiyeti.
• Hareket: Pasif rotasyon ve aksiyel kompresyon ağrısı; aktif düz bacak kaldırma çoğunlukla olanaksızdır.
• Damar-sinir muayenesi: Distal nabızlar, kapiller dolum, siyatik-femoral sinir dallarının değerlendirmesi.
• Genel değerlendirme: Hidrasyon, kognisyon, deliryum belirtileri, diğer yaralanmalar (özellikle el bileği, omuz, kafa travması).

Kalça kırığı şüphesi olan hastalar; acil serviste uzun süre sedye üzerinde beklerken basınç yarası ve dehidrasyon açısından risk altındadır. Erken ortogeriatrik konsültasyon, düzenli pozisyon değişimi ve IV sıvı-elektrolit optimizasyonu bu riski azaltır.

Görüntüleme

Pelvis AP + kalça lateral radyografisiilk basamaktır. AP grafide Shenton hattı bütünlüğü, boyun-şaft açısı, trabeküler yapı ve kortikal bütünlük değerlendirilir. Yan grafi; deplasmanı ve posterior kominüsyonu göstermede önemlidir.

Manyetik rezonans (MR): Klinik şüphenin yüksek olduğu, radyografide net kırık görülmeyen olgularda altın standarttır ve 24-48 saat içinde okült kalça kırığını saptar. Ayrıca ayırıcı tanıda pubik ramus kırığı, kontüzyon, tümör ve enfeksiyonu değerlendirir.

Bilgisayarlı tomografi (BT):Kominüt kırıklar, subtrokanterik uzanım ve pelvis yaralanmalarında cerrahi planlamayı destekler. Nadiren rutin gerektirir.

Kemik sintigrafisi ve SPECT/BT: MR kontrendikasyonu olan (kalp pili, klostrofobi) hastalarda okült kırığı 48-72 saat sonra saptamada kullanılabilir.

Sınıflamalar

Femur Boyun: Garden Sınıflaması

• Garden I: İnkomplet, valgus impakte kırık; trabeküler dizilim korunur.
• Garden II: Komplet, deplasmansız kırık; trabekül hizası korunur.
• Garden III: Komplet, parsiyel deplase.
• Garden IV: Komplet, tam deplase; başın kanlanması ciddi risk altındadır.

Klinik pratikte Garden sınıflaması sıklıkla "yer değiştirmemiş (I-II)" ve "yer değiştirmiş (III-IV)" olarak iki gruba indirgenir. Pauwels sınıflaması ise kırık hattının horizontale yaptığı açıya göre biyomekanik yorumlar sunar.

İntertrokanterik: AO/OTA 31-A

• A1: Basit iki parça, stabil.
• A2: Posteromedial kominüsyonlu, instabil.
• A3: Ters oblik / transvers subtrokanterik uzanımlı, yüksek instabil.

Subtrokanterik: Russell-Taylor ve Seinsheimer

Subtrokanterik kırıklar; biyomekanik olarak zorlu bir bölgeyi ilgilendirir. Piriform fossa girişli klasik yaklaşımların yerine 2026'da trokanter-giriş sefalomeduller çiviler tercih edilmektedir.

Femur Boyun Kırığı Tedavisi

Femur boyun kırıkları intrakapsüler olduğundan; hematom desteği yoktur, vasküler risk yüksektir. Tedavi kararı; yaş, aktivite, kognisyon, deplasman ve kemik kalitesine göre verilir.

• Genç erişkin (65 yaş altı):Yer değiştirmemiş kırıklarda kanüle vidalarla (üç adet, ters üçgen) in situ fiksasyon. Yer değiştirmiş kırıklarda acil (mümkünse 6-12 saat içinde) anatomik açık redüksiyon ve fiksasyon; avasküler nekroz ve kaynamama riskleri açıkça konuşulmalıdır. Bazı merkezler genç erişkinlerde FNS (Femoral Neck System) gibi yeni implantları tercih etmektedir.
• 65 yaş üstü, yer değiştirmemiş:Kanüle vida veya artroplasti; hasta özelliklerine göre karar. Yer değiştirmemiş olgularda dahi geç dönemde deplasman ve avasküler nekroz nedeniyle bazı merkezler artroplastiyi tercih etmektedir.
• 65 yaş üstü, yer değiştirmiş (Garden III-IV):Standart yaklaşım artroplastidir. Aktif, iyi kognisyonlu, iyi mobil hastalarda total kalça protezi (THA); daha az mobil ve komorbid hastalarda çimentolu hemiartroplasti öne çıkar.

İntertrokanterik Kırık Tedavisi

İntertrokanterik kırıklar ekstrakapsülerdir ve iyi kanlanan bir bölgede oluşur. Bu nedenle kaynama neredeyse her zaman sağlanır; sorun genellikle osteoporotik, kominüt paternde uygun stabilizasyonu sağlamaktır. Cerrahi seçenekler:

• Sefalomeduller çivi (PFN-A, Gamma, TFN):2026 altın standardıdır. Kısa çivi (200-260 mm) çoğu olguda yeterlidir; subtrokanterik uzanımda uzun çivi tercih edilir. Sefalik vida-teli merkezi konumlandırma ve TAD 25 mm altında tutulması kaynamayı ve düşük kaç oranını sağlar.
• Dinamik kalça vidası (DHS):Stabil A1 kırıklarda hâlâ geçerli bir seçenektir; ters oblik ve subtrokanterik olgularda kontrendikedir. Ekstramedüller olması, cerrahi süreyi kısaltabilir ancak instabil kırıklarda mekanik dezavantajı vardır.
• Kalça artroplastisi: Belirgin osteoporoz, önceden var olan koksartroz, patolojik kırık veya fiksasyon başarısızlığı sonrası kurtarma seçeneği.

Subtrokanterik Kırık Tedavisi

Subtrokanterik kırıklar; küçük trokanterin 5 cm altına kadar olan bölgeyi kapsar. Bu bölgede ekstansör, addüktör ve iliopsoas kaslarının çekmesiyle proksimal fragman fleksiyon, dış rotasyon ve abdüksiyon deformitesine gider; distal fragman ise addüksiyon-medial deviasyona döner. Redüksiyon zordur.

Cerrahi seçim; uzun sefalomeduller çivi ile trokanter-giriş osteosentez 2026 standardıdır. Piriform fossa girişi femur başı avasküler nekroz ve teknik zorluklar nedeniyle önerilmez. Bisfosfonat kullanımına bağlı atipik femur kırıkları sıklıkla bu bölgede görülür ve profilaktik çivileme gerektirebilir.

Atipik Femur Kırığı

Atipik femur kırığı (AFF); genellikle uzun süreli (5 yılın üzerinde) bisfosfonat veya denosumab kullanımı ile ilişkili, subtrokanterik veya diafiz bölgesinde, minimal-travmatik olarak lateral kortekste başlayan enine kırıktır. Uyluk-kasık ağrısı öncü bulgu olabilir; radyografide 'kuş gagası' (beaking) işareti görülür. ASBMR ve 2026 rehberleri tanı ve tedavi kriterlerini tanımlar.

Yönetim; kesin kırıkta profilaktik/kesin sefalomeduller çivileme, bisfosfonat/denosumab kesilmesi (denosumab için rebound riski açısından dikkatli plan) ve teriparatid gibi anabolik ajanların eklenmesidir. Karşı femur da mutlaka değerlendirilmelidir; bilateral risk yüksektir.

Genç Erişkin ve Yüksek Enerjili Kalça Kırığı

Genç erişkinde kalça kırığı; sıklıkla yüksek enerjili trafik veya iş kazasına bağlıdır ve çoklu travma bağlamında değerlendirilmelidir. Femur boyun kırığında acil (mümkünse 6-12 saat içinde) anatomik açık redüksiyon ve stabil fiksasyon (kanüle vida veya FNS), avasküler nekroz ve kaynamama risklerini azaltır. Femur cismi kırığı eşliğinde ipsilateral femur boyun kırığı gözden kaçmamalıdır.

Pelvis, asetabulum ve diğer sistem yaralanmaları ATLS temelli değerlendirilir. Kompartman sendromu, yağ embolisi ve pulmoner komplikasyonlar bu grupta risklidir. Rehabilitasyon; fonksiyonel yeniden kazanımın yanı sıra psikososyal ve mesleki dönüşü de hedefler.

48 Saat Cerrahi Kuralı

2026 uluslararası rehberleri (NICE, AAOS, ESA, Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derneği rehberleri); kalça kırığında cerrahinin medikal kontrendikasyon olmadıkça 24-48 saat içinde gerçekleştirilmesini önerir. Ötelemenin meşru nedenleri; aktif hemodinamik instabilite, dekompanse kalp yetmezliği, ciddi elektrolit dengesizliği ve düzeltilebilir koagülopatidir. DOAC kullanımı tek başına genellikle 48 saati aşan gecikmeye neden olmamalıdır.

Cerrahi geciktikçe deliryum, pnömoni, basınç yarası, DVT-PE ve mortalite artar. Bu nedenle "önce optimize et, sonra ameliyat et" prensibi; kısa sürede yapılabilecek optimizasyonlarla sınırlı tutulur.

Anestezi ve Multimodal Ağrı Yönetimi

Yaşlıda kalça kırığı anestezisinde genel ve rejyonel (spinal-epidural) anestezi arasındaki mortalite farkı büyük randomize çalışmalarda (REGAIN, RAGA) minimal bulunmuştur; karar bireyselleştirilir. Fasyal iliak kompartman bloğu ve femoral sinir bloğu, opioid kullanımını azaltarak deliryum ve komplikasyon oranlarını düşürür.

Multimodal ağrı yönetimi bileşenleri; parasetamol (temel taban ilaç), NSAİİ (renal/GİS/kardiyak riskler değerlendirilerek), fasyal iliak veya femoral bloklar, düşük doz opioid (mümkün olan en düşük doz), seçili olgularda nöropatik ağrı ilaçları ve nonfarmakolojik yöntemlerdir. Kan koruma protokolleri (traneksamik asit, restrictive transfüzyon eşiği) 2026'da standarttır.

Cerrahi Teknikler

Kanüle Vida ile İn Situ Fiksasyon

Yer değiştirmemiş femur boyun kırıklarında üç adet 6.5 veya 7.3 mm kanüle vida, ters üçgen konfigürasyonda perkütan yerleştirilir. Ameliyat süresi kısa, yumuşak doku dostu bir tekniktir. Sublateral kortekste inferior vida, superior vida ise kalkarı destekleyecek biçimde yerleştirilir.

Femoral Neck System (FNS)

Yeni nesil bir intramedüller olmayan sistemdir; genç erişkin yer değiştirmiş femur boyun kırıklarında kanüle vidaya alternatif olarak kullanılmaktadır. Kompresyon ve rotasyonel stabilite avantajı bildirilmektedir.

Dinamik Kalça Vidası (DHS)

Stabil intertrokanterik kırıklarda hâlâ geçerli bir seçenektir. Ekstramedüller plak ve kayan vida ile kırığa kontrollü kompresyon uygulanır. Anti-rotasyon vidası eklenerek stabilite artırılabilir.

Proksimal Femur Çivisi (PFN, PFNA, Gamma, TFN)

Trokanter-giriş sefalomeduller çiviler; intertrokanterik ve subtrokanterik kırıklarda 2026 altın standardıdır. Kısa (200-260 mm) çivi çoğu olguda yeterlidir; subtrokanterik uzanım, patolojik kırık veya çoklu segment yaralanmasında uzun çivi tercih edilir. Sefalik vida-teli merkezi konumlandırma ve TAD 25 mm altında tutulmalıdır.

Hemiartroplasti

Femur başının yerine bipolar veya unipolar protezle değiştirildiği tekniktir. Çimentolu stem, osteoporotik femurda 2026 standardıdır; çimentosuz stemler periprostetik kırık riski taşır. Direkt lateral, posterior veya anterior yaklaşım kullanılabilir. Dislokasyon riskini azaltmak için kombine anteversiyon prensibine uyulmalıdır.

Total Kalça Protezi (THA)

Aktif, iyi kognisyonlu ve iyi mobil yaşlı ile önceden var olan koksartroz varlığında tercih edilir. Uzun vadeli fonksiyonel skorlar ve revizyon oranı açısından hemiartroplastiye üstün olduğu meta-analizlerle gösterilmiştir; ancak dislokasyon riski biraz daha yüksektir. Çift hareketli (dual-mobility) implantlar dislokasyon riskini belirgin azaltır.

Hemiartroplasti ve THA Karar Kriterleri

Karar kriterleri:

• Yaş ve yaşam beklentisi: Uzun yaşam beklentisi olan aktif yaşlıda THA; komorbid ve düşük mobiliteli hastada hemiartroplasti.
• Kognisyon: Ağır demanslı hastalarda uyumlu rehabilitasyon güç olduğundan hemiartroplasti güvenli seçenek.
• Önceki eklem hastalığı:Koksartrozlu hastada THA doğrudan endike.
• Düşme riski: Sık düşen hastalarda çift hareketli implantlar veya hemiartroplasti ile dislokasyon riski azaltılabilir.
• Cerrah deneyimi ve merkez alt yapısı:Uzun süreli takip ve revizyon kapasitesi.

Komplikasyonlar ve Önleme

• Deliryum: %20-50; erken cerrahi, multimodal analjezi, benzodiazepinden kaçınma, uyku hijyeni, oksijenasyon, hidrasyon, gözlük- işitme desteği ile önlenir. CAM ve 4AT ile rutin tarama.
• Pnömoni: Erken mobilizasyon, ağız bakımı, oksijenasyon, aspirasyondan kaçınma, uygun aşılama.
• Derin ven trombozu ve pulmoner emboli:Mekanik profilaksi (intermitan pnömatik kompresyon) ve LMWH/DOAC ile farmakolojik profilaksi.
• Basınç yarası: 2 saatte bir pozisyon değişimi, hava yatağı, beslenme optimizasyonu.
• Üriner enfeksiyon: Kateterizasyonu en aza indirmek, hidrasyon.
• Anemi ve transfüzyon: Traneksamik asit, restrictive transfüzyon eşiği (Hb 8 g/dL, semptomatikte 9-10).
• İmplant kaç (cut-out) ve fiksasyon başarısızlığı: TAD 25 mm altı, uygun implant, iyi redüksiyon.
• Periprostetik kırık: Çimentolu stem, uygun boyut, düşme önleme.
• Enfeksiyon: Uygun antibiyotik profilaksisi, aseptik teknik, glisemi ve beslenme yönetimi.
• Avasküler nekroz: Yer değiştirmiş genç femur boyun kırıklarında; MR ile takip, gerekirse total kalça protezi ile kurtarma.
• Kaynamama (nonunion): Femur boyun kırıklarında %10-30, intertrokanterikte çok daha nadir.

Rehabilitasyon

Kalça kırığı rehabilitasyonu; postoperatif ilk gün mobilizasyonla başlar. Aşamalı hedefler:

• Faz 1 (0-2 hafta): Yürüteç ile yürüyüş, transfer eğitimi, izometrik kalça-diz egzersizleri, solunum egzersizleri, ödem yönetimi. Ağrı kontrolü ve düşme önleme.
• Faz 2 (2-6 hafta): Yürüteçten baston veya çift bastona geçiş; kalça abdüktör kuvvetlendirme, denge egzersizleri, ADL bağımsızlığı.
• Faz 3 (6-12 hafta): Bağımsız yürüyüş hedefi, aerobik dayanıklılık, ev güvenliği düzenlemesi, düşme önleme programı (Otago, Tai Chi).
• Faz 4 (3-6 ay): Toplum içi yürüyüş, alışveriş, seyahat, sosyal aktivitelere dönüş. Uzun dönem osteoporoz ve düşme izlemi.

Beslenme desteği; protein 1.2-1.5 g/kg/gün, D vitamini 800-2000 IU/gün, kalsiyum 1000-1200 mg/gün. Sarkopenili hastalarda dirençli egzersiz ve protein desteği kanıta dayalı olarak fonksiyonel çıktıyı iyileştirir.

FLS ve Sekonder Kırık Önleme

Kalça kırığı geçiren her hasta ikinci kırık açısından yüksek risklidir. FLS ile takip bileşenleri:

1. Kırık sonrası hastanın sistematik tespiti.
2. DEXA ve gerektiğinde FRAX değerlendirmesi.
3. Sekonder osteoporoz nedenlerinin ekartasyonu.
4. Kalsiyum-D vitamini optimizasyonu ve uygun antirezorptif (alendronat, zoledronik asit, denosumab) veya anabolik (teriparatid, romosozumab) tedavinin başlatılması.
5. Düşme önleme programı.
6. Uzun dönem uyum izlemi.

Zoledronik asit; HORIZON çalışmasında kalça kırığı sonrası mortaliteyi %28 azalttığı gösterilen bir ilaçtır. Bisfosfonat kullanımı cerrahi kaynamayı klinik olarak anlamlı biçimde geciktirmez; zoledronik asit için genellikle postop 2 hafta sonra başlanması önerilir.

Yapay Zeka ve 2026 Yenilikleri

2026 kalça kırığı pratiğinde yapay zeka; hekimin yerine geçmeyen, klinik iş akışını hızlandıran ve objektifleştiren güçlü bir karar destek katmanıdır. Öne çıkan uygulama alanları:

• Pelvis radyografisinde okült ve empakte kalça kırığı tespiti.
• Otomatik Garden ve AO/OTA sınıflandırması.
• Cerrahi planlama; sefalik vida girişi ve TAD tahmini için intraoperatif karar desteği.
• Mortalite ve komplikasyon risk skorlaması (Nottingham Hip Fracture Score gibi klasik skorların YZ ile hibridi).
• Deliryum, pnömoni ve DVT erken uyarı skorları.
• Robotik navigasyon destekli proksimal femur çivileme ve protez cerrahisi.
• Giyilebilir sensörlerle düşme tespiti, postoperatif yürüyüş analizi ve rehabilitasyon izlemi.
• FLS iş akışlarında hasta tespiti ve tedavi başlatma otomasyonu.
• Osteoporoz ilaç seçimi ve uzun dönem uyum optimizasyonu.

Ek olarak 2026'da; 3D baskı destekli hasta özgün implant planlama, çift hareketli protezler, osteoinduktif kaplamalı çiviler ve yeni nesil anabolik osteoporoz ilaçları klinik pratiğe entegre olmuştur. Bu yeniliklerin ortak paydası; yaşlı hastanın biyolojisini ve fonksiyonel bağımsızlığını koruyan, ortogeriatrik ekiple desteklenmiş çağdaş kalça kırığı bakımıdır.

Sık Sorulan Sorular